Błąd medyczny neurologa przy udarze mózgu - leczenie trombolityczne

Błąd medyczny neurologa przy udarze mózgu - leczenie trombolityczne

W doktrynie i orzecznictwie przyjmuje się, że błędem lekarskim jest postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej. Sąd Najwyższy w orzeczeniu dnia 1 kwietnia 1955 roku w sprawie sygn. akt IV CR 39/54 skonstatował, iż błędem w sztuce lekarskiej jest czynność lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej. Natomiast w wyroku z dnia 18 stycznia 2013 r., sygn. akt IV CSK 431/12 Sąd Najwyższy dookreślił: „tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09). Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca”.

Dodać należy, że w tzw. procesach lekarskich nie wymaga się ustalenia związku przyczynowego w sposób absolutnie pewny. Sąd Najwyższy w wielu orzeczeniach podkreślał, że w sytuacjach w których chodzi o życie i zdrowie ludzkie nie można mówić o całkowitej pewności, lecz co najwyżej o wysokim stopniu prawdopodobieństwa faktu, że szkoda wynikła z określonego zdarzenia. Jeśli prawdopodobieństwo to zostanie wykazane, związek przyczynowy należy uznać za wykazany (patrz np. wyrok Sądu Najwyższego z 5 lipca 1967 r., I PR 74/67, OSN z 1968 r. poz. 26, wyrok Sądu Najwyższego z 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00, wyrok Sądu Najwyższego z 27 lutego 1998 r., II CKN, 625/97).

Można także mówić o winie własnej zakładu leczniczego (tzw. organizacyjnej). Szpital odpowiada bowiem m.in. za to, by zatrudniać odpowiednią liczbę personelu w stosunku do przebywających na oddziałach pacjentów, tak, by zapewnić im należytą i staranną opiekę. Należy pamiętać bowiem, że pacjenci znajdują się w zakładzie opieki zdrowotnej gdzie mogą oczekiwać na wzmożoną, np. w stosunku do warunków domowych, opiekę zdrowotną, która zapewni im polepszenie a nie pogorszenie ich stanu zdrowia, z tego tylko powodu, że poszczególne pielęgniarki mają pod opieką zbyt dużą liczbę pacjentów. Powszechnie znane są problemy polskiej służby zdrowia, nie usprawiedliwia to jednak kierownictw poszczególnych szpitali, w których zatrudnia się zbyt małą liczbę pracowników w stosunku do liczby przyjmowanych pacjentów, czy też wadliwie organizuje się ich dyżury.

Zgodnie z art. 445 § 1 KC w nawiązaniu do art. 444 KC sąd może przyznać poszkodowanemu, w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Art. 445 KC przewiduje możliwość przyznania zadośćuczynienia za krzywdę obejmującą między innymi uszkodzenia ciała. Przez krzywdę w rozumieniu przepisu rozumie się cierpienie fizyczne, a więc ból i inne dolegliwości oraz cierpienia psychiczne, jak również dalsze następstwa w postaci odczuwanego dyskomfortu w wyglądzie, mobilności, poczuciu osamotnienia, nieprzydatności społecznej. Zadośćuczynienie, którego celem jest złagodzenie cierpień, powinno mieć charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno te już doznane jak i te, które przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia poszkodowanego w sposób przewidywalny mogą wystąpić w przyszłości. W aktualnych poglądach doktryny dominuje zapatrywanie, według którego spośród funkcji spełnianych przez zadośćuczynienie na czoło wysuwa się funkcja kompensacyjna. Przyznana z tego tytułu suma pieniężna „powinna wynagrodzić doznane przez poszkodowanego cierpienia fizyczne i psychiczne oraz utratę radości życia. Ma mu wreszcie ułatwić przezwyciężenie ujemnych przeżyć. Dzięki temu zostaje przywrócona – przynajmniej częściowo – równowaga, która została zachwiana wskutek popełnienia przez sprawcę czynu niedozwolonego” (zob. A. Szpunar, Zadośćuczynienie za szkodę niemajątkową, s. 78).

Sąd musi zawsze rozważyć jaka wysokość zadośćuczynienia będzie odpowiednia i pozwoli na zrekompensowanie doznanej krzywdy, której nie sposób przecież wyliczyć w sposób ścisły. Wynika to bowiem z jej charakteru - z braku możliwości przedstawienia wartości niemajątkowej w kategoriach finansowych i ekonomicznych, doznanego cierpienia fizycznego i psychicznego nie można bowiem wycenić, a przyznawana suma pieniężna nie odzwierciedla rzeczywistego rozmiaru negatywnych odczuć poszkodowanego. Rozmiar doznanej krzywdy zależy od wielu czynników, np. wieku, nieodwracalności skutków naruszenia, osobistej sytuacji poszkodowanego, w tym również przyszłych perspektyw życiowych. Należy pamiętać, iż wysokość zasądzonej sumy powinna być tak ukształtowana, aby stanowiła odzwierciedlenie doznanego uszczerbku i była zauważalna i przynosiła poszkodowanemu satysfakcję, kompensacja bowiem dokonuje się głównie w sferze psychicznej poszkodowanego. Przywrócona zostaje wtedy pewna równowaga emocjonalna, naruszona przez doznane cierpnie psychiczne (za dr J. M., Glosa do wyroku SN z dnia 10.03.2006 r., IV CSK 80/05, Monitor Prawniczy 2/2008). Ustalając kryteria mające wpływ na wysokość zadośćuczynienia za szkodę niemajątkową wynikającą z naruszenia zdrowia doktryna i orzecznictwo wskazują, że należy także uwzględniać ciężkie następstwa, czas trwania cierpień, ich intensywność, długotrwałość, rodzaj odniesionych obrażeń, wpływ na dalsze życie poszkodowanego, trwałe zmiany w psychice, trwałe kalectwo, poczucie bezradności, brak możliwości korzystania z określonych rozrywek, wykonywania określonej pracy, konsekwencji w życiu społecznym i osobistym (por. między innymi wyrok SN z dnia 29 września 2004 r., II CK 531/03, wyrok SA w Białymstoku z dnia 1 lutego 2005 r., III APa 9/04, OSA 2005, z. 2, poz. 40). Niewątpliwie do czynników zwiększających poczucie krzywdy należy zaliczyć również poczucie nieprzydatności w życiu rodzinnym i społecznym, konieczność pomocy ze strony najbliższych w czynnościach życiowych, rezygnację z wykonywania ulubionych zajęć.

Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię

Pozwem powodowie wnieśli o zasądzenie na swoją rzecz od Szpitala (...) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w W. zadośćuczynień: w kwocie 850.000 zł na rzecz A. P., w tym kwoty 700.000 zł z tytułu rozstrój zdrowia, który został wywołany błędami w sztuce, popełnionymi przez pracowników strony pozwanej, zgodnie z art. 445 § 1 KC, kwoty 50.000 zł za zawinione naruszenie praw pacjenta oraz kwoty 100.000 zł z tytułu naruszenia prawa powoda do cieszenia się niezakłóconym życiem rodzinnym, stosownie do art. 448 w zw. z art. 23 KC; w kwotach po 100.000 zł na rzecz B. P. (1) oraz na rzecz B. P. (2) z tytułu naruszenia praw dotyczących cieszenia się przez powodów niezakłóconym życiem rodzinnym, również na podstawie podanych przepisów. A. P. wnosił także o zasądzenie na swoją rzecz kwoty 22.993,89 zł tytułem odszkodowania oraz kwoty 18.873,79 zł tytułem renty.

W uzasadnieniu powodowie opisali przyczyny i okoliczności przyjęcia A. P. na oddział wewnętrzny pozwanego szpitala, niewykonania pełnego zakresu badań i niedostrzeżenia doznawanego przez powoda udaru mózgu, niepodjęcia właściwego leczenia, oraz zaniechanie skierowania powoda na oddział udarowy odpowiedniej placówki, wyposażenie i neurologiczne przygotowanie kadry której mogłoby pozwolić na niezwłoczne podjęcie leczenia w kierunku pozwalającym na zniwelowanie dramatycznych dla powoda skutków przebytego udaru mózgu, który doprowadził A. P. do stanu uniemożliwiającego samodzielne funkcjonowanie, mimo podjętej oraz regularnie prowadzonej rehabilitacji, która była opóźniona w winy pozwanego szpitala. Powodowie opisali błędy w diagnozie, nieprawidłowości leczenia oraz nieinformowanie powódki jako małżonki o stanie zdrowia powoda i podejmowanych czynnościach, które przyczyniły się dla powstania tak dużego rozstroju zdrowia, nieodwracalnych następstwa udaru, ogromnej krzywdy oraz nieodwracalnych zmian w życiu A. P. i pozostałych członków rodziny poszkodowanego. Wymiar doznanej krzywdy wskazywał na zasadność roszczeń opartych na art. 445 § 1 KC, wynikających z naruszenia praw powoda do uzyskiwania właściwych informacji o własnym stanie zdrowia, jak również wpłynął na naruszenie prawa powoda do cieszenia się niezakłóconym życiem rodzinnym, które zostało dramatycznie zakłócone i nie mogło powrócić do stanu sprzed udaru.

Pozwany szpital wnosił o oddalenie powództwa. Zaprzeczał twierdzeniu, jakoby doszło do błędów w diagnozie i zastosowanym leczeniu. W sytuacji, gdy powód cierpiał na nadciśnienie tętnicze, które nie było odpowiednio leczone, nie można było zastosować leczenia trombolitycznego, zaś pierwsze badanie TK wykazało wcześniejsze wystąpienie u powoda epizodu TIA, czyli przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu, stanowiącego przeszkodę do zastosowania wskazanego leczenia. Pozwany twierdził więc, że zastosowane leczenie wobec A. P. było prawidłowe. Nie przyczyniło się więc do nasilenia objawów udaru i jego skutków, które nie zostały wywołane ani zwiększone działaniami personelu szpitalnego.

Wyrokiem Sąd Okręgowy zasądził od obu pozwanych in solidum na rzecz A. P. zadośćuczynienie w kwocie 500.000 zł wraz z odsetkami. Na podstawie zebranych dowodów, w tym dokumentów złożonych przez strony, przesłuchania świadków, w tym personelu medycznego szpitala, jak też przede wszystkim uzupełnianej opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii W. N., Sąd Okręgowy ustalił szczegółowy przebieg czynności, które dotyczyły przyjęcia powoda na izbie przyjęć pozwanego szpitala, udzielonych informacji jego stanie zdrowia, w tym bardzo wysokim ciśnieniu i rodzinnej skłonności do przechodzenia udarów mózgu w stosunkowo młodym wieku, wykonanego tylko badania TK (jednofazowe), które wykazało miniony epizod niedokrwienny mózgu, ujawniało bowiem ognisko o obniżonej gęstości wielkości 12 mm, przeprowadzenia konsultacji neurologicznej przez lekarza E. K., która nie miała jeszcze specjalistycznych uprawnień z tej dziedziny, przyjęcia powoda na oddział wewnętrzny z rozpoznaniem tylko nadciśnienia tętniczego, które w dniu następnym zostało obniżone. Pojawiły się jednak ponownie silne bóle głowy, zaburzenia widzenia i świadomości łącznie z niedowładem, zaburzeniami mowy oraz drgawkami. Sąd Okręgowy wskazał na konsultację wykonaną przez neurologa W. W., który podejrzewał udar. Wykonane ponownie badanie TK (jednofazowe) nie potwierdziło jednak istotnych zmian w porównaniu do badania z poprzedniego dnia, poza niewielkim poszerzeniem układu komorowego. Prośby małżonki powoda o przeniesienie męża na oddział neurologiczny nie były skuteczne.

Oceniając znaczenie prawne ustalonych okoliczności, Sąd Okręgowy co do zasady uznał powództwo za uzasadnione. W działaniach personelu szpitala, które były podejmowane wobec powoda dopatrzył się bowiem naruszenia obowiązujących standardów diagnostyki oraz leczenia. Opierając się przede wszystkim na trafnej opinii biegłego W. N., Sąd Okręgowy uznał, że objawy oraz wywiad, który ujawnił rodzinne skłonności do udarów, przemawiały za rozpoznaniem w kierunku neurologicznego leczenie powoda po jego przyjęciu do pozwanego szpitala i potrzebie wykonania dużo bardziej skutecznego badania angio - TK, które było dostępne w szpitalu, jak też skierowania powoda do leczenia na specjalistycznym oddziale udarowym, który był w stanie podjąć właściwe leczenie mimo istniejących przeciwskazań, w tym zastosować leki trombolityczne albo podjąć interwencję śródnaczyniową, która mogła zostać przeprowadzona wyłącznie w placówce specjalistycznej. W całości Sąd Okręgowy podzielił więc wnioski biegłego, który wskazywał na to, że stały monitoring powoda na oddziale udarowym pozwalał na podjęcie takiej decyzji, której prawidłowe wykonanie mogłoby zniwelować skutki udaru, a tym samym ograniczyć cierpienie i zakres krzywdy, której powód doświadczył z winy personelu pozwanego szpitala. Wadliwa diagnoza i niepodjęcie właściwej kuracji spowodowało, jak uznał Sąd Okręgowego, że "na skutek zaniechań pozwanego szpitala, doszło do wywołania rozstroju zdrowia powoda w postaci udaru niedokrwiennego mózgu".

W opinii biegłego W. N. jasno określone zostały błędy, których dopuścił się personel pozwanego szpitala. Wskazane zostało, że zespół objawów stwierdzonych u powoda wyniki przeprowadzonego badania TK (jednofazowego), zwłaszcza w połączeniu z wywiadem, z którego wynikały rodzinne skłonności A. P. do przechodzenia udaru mózgu w stosunkowo młodym wieku, uzasadniały przeprowadzenie konsultacji przez specjalistę neurologa, którym nie była wówczas lekarz E. K., jak też postawienie diagnozy w kierunku przewidującym możliwość wystąpienia udaru oraz podjęcie właściwego leczenia przez objęcie powoda specjalistyczną obserwacją neurologiczną, której największa skuteczność mogła być uzyskana na oddziale udarowym. Biegły podawał, że nie oceniał zastosowanego leczenia internistycznego, ani też skierowania powoda na odział wewnętrzny pozwanego szpitala. Podnosił jednak stanowczo, analizując znane wówczas objawy, jak też informacje uzyskane od powoda, że zachodziły wystarczające podstawy do tego, aby A. P. był również diagnozowany i leczony w kierunku, który zakładał możliwość wystąpienia udaru mózgu, który ostatecznie wystąpił oraz spowodował daleko idące i nieodwracalne następstwa w postaci dramatycznego pogorszenia stanu zdrowia powoda. Wystąpienie podanych uchybień po stronie personelu pozwanego szpitala, w którym odpowiednio wcześnie nie zostało też wykonane dostępne całą dobę badania angio - TK, zostało więc jednoznacznie stwierdzone przez biegłego W. N., którego opinia była w tym zakresie wystarczająca. Została ponadto prawidłowo uzasadniona. Zawarte w niej liczne wnioski zostały też podtrzymane w opinii uzupełniającej. Zastrzeżenia ze strony H. K., zgłoszone podczas rozprawy, zostały ponadto wyjaśnione oraz skutecznie odparte przez biegłego.

Kluczowe znaczenie dla oceny zasady odpowiedzialności szpitala miały wnioski biegłego W. N. dotyczące możliwych do określenia skutków optymalnie wczesnego postawienia celnej diagnozy dotyczącej stanu zdrowia powoda oraz zastosowania właściwego leczenia, w szczególności w warunkach oddziału udarowego, na który powód powinien być wówczas skierowany. Odnosząc się do zastrzeżeń zgłaszanych przez pozwany szpital w stosunku do opinii biegłego, które były tematem fachowej wymiany opinii pomiędzy biegłym a pełnomocnikiem szpitala (...) podczas rozprawy, a zarazem uwzględniając to, że biegły przyznawał okoliczność początkowego występowania przeciwskazań w stosunku do poddania powoda leczeniu trompolitycznemu, wynikających ze stanu podwyższonego ciśnienia oraz wcześniejszego, przemijającego epizodu T., którego niewielkie skutki zostały wykryte już podczas pierwszego badania TK (jednofazowe), nie sposób zaprzeczyć zasadności argumentu podkreślającego, że samo przeniesienie powoda na specjalistyczny oddział udarowy pod opiekę neurologów o szczególnie wysokich kwalifikacjach nie gwarantowało jeszcze znacznego złagodzenia nasilenia udaru doznanego przez powoda, ani wymiernego ograniczenia jego skutków. Z drugiej jednak strony, podstawowe dla wyniku sprawy znaczenie należało przypisać dwojakim wnioskom, które zostały zaprezentowane i uzasadnione przez biegłego, który podawał, po pierwsze, że mimo przeciwskazań, przy wystarczająco obniżonym ciśnieniu, tylko odpowiednio doświadczony oraz wyspecjalizowany klinicznie neurolog mógł podjąć decyzję o zastosowaniu leków trombolitycznych, których skuteczność nie była kwestionowana przez żadną ze stron. Nie można więc było wykluczyć, że przy właściwym zabezpieczeniu, prowadzeniu i monitorowaniu stanu powoda, podjęcie wskazanego leczenie byłoby możliwe, zwłaszcza jeżeli nie można byłoby zastosować innego leczenia w warunkach zagrożenia życia powoda. Podjęcie takiego leczenia, jak przekonująco podawał biegły W. N., nie było zaś możliwe na oddziale wewnętrznym pozwanego szpitala i nie zostało zastosowane, mimo nabrania przez neurologa W. W., już w rannych godzinach, podejrzeń dotyczących doznania przez powoda udaru, jak też pomimo ograniczenia ciśnienia do poziomu 130/80, przy którym zastosowanie leków trompolitycznych nie było wykluczone. Argumenty podane przez biegłego były więc logiczne i merytorycznie przekonujące. Oparte bowiem zostały o kwalifikacji oraz własne doświadczenie biegłego w dziedzinie neurologii, jak również o znajomość procedur dotyczących leczenia udarów w warunkach panujących w specjalistycznych oddziałach udarowych, w których zatrudniani są specjaliści o najwyższych kwalifikacjach. Innymi słowy, należy uznać, że mimo występowania ustalonych przeciwskazań, przy sprzyjających okolicznościach warunkach oddziału udarowego, powód nie był pozbawiony szansy wynikającej z możliwości zastosowania leczenia trombolitycznego. Nie miał jej natomiast na oddziale wewnętrznym pozwanego szpitala, na który został skierowany i w którym przybywał w okresie dramatycznego nasilenia się objawów doznanego udaru mózgu.

Postawienie trafnej diagnozy wskazującej na objawy udaru mózgu, który został potwierdzony po załamaniu się stanu powoda, a następnie zastosowanie właściwego monitorowania i leczenia powoda w warunkach specjalistycznego oddziały udarowego, na który A. P. powinien zostać przewieziony, stwarzało wystarczające przesłanki do uznania, że personel pozwanego szpitala nie postawił pełnej oraz poprawnej diagnozy i zaniechał podjęcia działania, które nie pozwalało uniknąć nieuchronnego udaru mózgu, mogło jednak znacząco ograniczyć jego tragiczne skutki dla zdrowia i jakości dalszego życia powoda, a tym samym ograniczyć zakres krzywdy, które powód doznał z winy pozwanego szpitala i której do tej pory doświadcza. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie - I Wydział Cywilny z dnia 8 stycznia 2016 r. I ACa 442/15

W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.

Z wyrazami szacunku.

Dodaj komentarz