W nauce prawa cywilnego i orzecznictwie, przyjmuje się, że lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej diagnozy, przeprowadzenie określonego badania), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należy sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna.
Przez błąd lekarski należy rozumieć obiektywny element winy. Stwierdzenie błędu lekarza dostarcza jedynie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza jedynie, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi jedynie teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie (M. Sośniak„Cywilna odpowiedzialność lekarza”, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1977, s. 98-100).
Zagadnienie związku przyczynowego jest niezwykle istotne w procesach odszkodowawczych. Artykuł 361§ 1 KC wyznacza podstawową przesłankę odpowiedzialności odszkodowawczej wskazując, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania bądź zaniechania z którego wynikła szkoda. W polskim kodeksie cywilnym przyjęta jest teoria adekwatnego związku przyczynowego oznaczająca, że odpowiedzialność ponosi się tylko za normalne następstwa działania bądź zaniechania tzn., że za normalne skutki działań uznaje się tylko takie, które w danych okolicznościach następują. O normalności następstw decyduje aktualny stan wiedzy medycznej. Nie znaczy to, że dany skutek powinien zawsze pojawić się jako efekt podjętych konkretnych działań ale, że w danych okolicznościach zwykle następuje. Nie należy się jednak posługiwać kategorią statystyczną wskazującą, że nawet w najmniejszej liczbie przypadków określone działanie może spowodować określony efekt. Przyjęcie winy lekarza nie jest decydującą przesłanką odpowiedzialności za skutek. Związek przyczynowy pomiędzy działaniami medycznymi a powstałą szkodą podlega udowodnieniu przez poszkodowanego zgodnie z ogólną regułą art. 6 KC. To na powodzie spoczywa ciężar tego dowodu. Jednakże w procesach medycznych poszkodowany może mieć trudność w wykazaniu istnienia związku przyczynowego. Poszkodowany działaniami służby zdrowia często nie jest w stanie przeprowadzić tego dowodu zwłaszcza w dobie znacznego „zaawansowania technicznego i sprzętowego” procedur medycznych oraz występowania zwykle wielu przyczyn mogących powodować określony skutek.
Szeroki zakres ochrony zdrowia powinien zmniejszać do minimum ryzyko pacjenta poddawanego leczeniu. Dopuszcza się przyjęcie związku przyczynowego także w trybie domniemania faktycznego z art. 231 KPC (por. wyrok Sądu Najwyższego z 11.01.1972 r. w sprawie CR 516/71 opubl. OSNCP 1972, nr 9 poz. 159). Dalej idąc tym tokiem rozumowania, Sąd Najwyższy zalecił przyjęcie w sposób elastyczny, uwzględniający specyfikę danych przypadków, regułę ciężaru dowodu. Jeżeli strona powoda udowodniła fakty przemawiające za zasadnością powództwa, to na stronie pozwanej spoczywa ciężar udowodnienia ekscepcji i faktów uzasadniających, jej zdaniem oddalenia powództwa (tak Sąd Najwyższy w niepublikowanych wyrokach z 20.04.1982 r. w sprawie I CR 79/82 i z 14.10.1974 w sprawie II CR 415/74).
Nie ma wymogu by związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy wadliwym zastosowaniem określonej procedury medycznej a szkodą miał charakter bezpośredni. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarza a szkodą może być bezpośredni, może być również pośredni. Jest zatem rzeczą obojętną, czy przyczyna jest dalsza czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach normalności. Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą a zdarzeniem (np. zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do jej wyrządzenia (tak Mirosław Nestorowicz w pracy – Prawo Medyczne Wydawnictwo Dom Organizatora TNOIK Wydanie III Toruń 1998 na str.38.
Skutki dla zdrowia pacjenta nie muszą być bezpośrednim następstwem „zdarzenia sprawczego”. Zawinione działanie (zaniechanie) lekarza nie musi stanowić bezpośredniej przyczyny pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta. Związek między zachowaniem lekarza a szkodą musi być adekwatny, pozostawać w granicach normalnego powiązania kauzalnego ( art. 361 § 1 KC), ale nie musi być bezpośredni. Zaniechanie, obejmujące opóźnienie zawinione przez lekarza, powoduje odpowiedzialność za pogorszenie stanu zdrowia w takim zakresie, w jakim pogorszenie to pozostaje jego normalnym następstwem. Szkoda spowodowana zaniechaniem odpowiednich czynności lub zaniechaniem podjęcia ich we właściwym czasie może polegać na utracie lub zmniejszeniu szans wyleczenia, a także na zmniejszeniu szans na poprawę zdrowia; jeżeli wyrazi się ona w jednej z postaci określonych w art. 444 § 2 K.C. (per analogiam także określonych w § 1art. 444 KC), będzie stanowić przesłankę zasądzenia (por. wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 17 czerwca 2009 r., IV CSK 37/09 ; OSP 2010 nr 9, poz. 93, str. 655).
W orzeczeniu z 5.07.1967 r. w sprawie I PR 74/67 Sąd Najwyższy stwierdził: „W procesie nie da się przeprowadzić dowód bez reszty. Jest to częstokroć utrudnione aktualnym stanem wiedzy medycznej, która nie zawsze jest w stanie dać stanowczą odpowiedź na każde pytanie. W takiej sytuacji sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy , uznać dowód za przeprowadzony mając na uwadze wysoki stopień prawdopodobieństwa (…)”(OSN 1968 nr 2 poz. 26). W orzeczeniu z 17.06. 1969 w sprawie II CR 165/69 jeszcze dalej rozluźnił te reguły stwierdzając, że istnienie związku przyczynowego jest możliwe do przyjęcia gdy jest on ustalony „z dostateczną dozą prawdopodobieństwa” (OSPiKA 1969 z.7-8 poz. 155). Oznacza to, że tendencja o dopuszczalności obniżenia standardów dowodowych w procesach lekarskich jest dominująca i szeroko stosowana.
Zakres odpowiedzialności pozwanych, a co za tym idzie wysokość należnego powodowi zadośćuczynienia określa art. 445 § 1 KC, który stanowi, iż w wypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przez krzywdę rozumie się przy tym doznane cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno doznane jak i przyszłe. Zadośćuczynienie ma ją zaś zrekompensować, ma przy tym charakter kompensacyjny. Jego przyznanie jest zależne od uznania Sądu, a wysokość winna uwzględniać wszelkie okoliczności wpływające na rozmiar krzywdy.
W wyroku z dnia 30 stycznia 2004 roku wydanym w sprawie sygn. akt I CK 131/03 Sąd Najwyższy stwierdził, że powoływanie się przez Sąd przy ustalaniu zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na potrzebę utrzymania wysokości zadośćuczynienia w rozsądnych granicach, odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa, nie może prowadzić do podważenia kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia (OSNC z 2005 roku, z. 2, poz. 40).
W świetle powyższego przy określaniu wysokości zadośćuczynienia należy wziąć pod uwagę całokształt okoliczności sprawy, zadośćuczynienie bowiem ma na celu naprawienie krzywd niematerialnych, więc trudno wymiernych i jego wysokość zależy od każdego, indywidualnego przypadku.
Wysokość zadośćuczynienia została określona mianem „odpowiedniej sumy”. Kwota ta w każdym przypadku powinna być ustalana indywidualnie przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności sprawy. Z jednej strony należy więc brać pod uwagę, czas trwania oraz intensywność cierpień fizycznych i psychicznych, nieodwracalność skutków urazu (kalectwo, oszpecenie), stopień doznanego uszczerbku na zdrowiu, wiek pokrzywdzonego. Z drugiej strony kwota zadośćuczynienia nie może stanowić zapłaty symbolicznej lecz musi stanowić odczuwalną wartość ekonomiczną, a jednocześnie nie może być nadmierna w stosunku do doznanej krzywdy. Należy również mieć na uwadze fakt, iż zadośćuczynienie musi mieć charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne zarówno te doznane, jak i te które wystąpią w przyszłości.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
Małoletnia powódka N. S. domagała się zasądzenia od Szpitala kwoty 1.000.000 zł tytułem zadośćuczynienia, kwoty 177.200 zł tytułem odszkodowania oraz renty w wysokości 5.100 zł miesięcznie, a nadto ustalenia odpowiedzialności pozwanej za szkody mogące powstać w przyszłości ze zdarzenia deliktowego objętego treścią pozwu. Podstawą zgłoszonego roszczenia były twierdzenia, że powódka doznała szkody na skutek nieprawidłowego postępowania personelu medycznego pozwanej placówki podczas porodu.
Sąd Okręgowy:
– zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 800.000 zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od kwoty 50.000 zł od dnia 1 lutego do dnia zapłaty a od kwoty 750.000 od dnia 22 września do dnia zapłaty (pkt I sentencji);
– zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki kwotę 65.927 zł tytułem odszkodowania z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od kwoty 20.000 zł od dnia 1 lutego do dnia zapłaty, od kwoty 41.762 zł od dnia 22 września do dnia zapłaty oraz od kwoty 4.165 zł od dnia 10 lutego do dnia zapłaty (pkt II);
– zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki rentę począwszy od października w następujących kwotach:
Matka powódki, będąca w 40 tygodniu pierwszej ciąży, została skierowana do szpitala z powodu obrzęku kończyn dolnych i słabszych ruchów płodu. Została przyjęta na Oddział Położniczo-Ginekologiczny pozwanego Szpitala. W godzinach popołudniowych dnia 12 września wystąpiło u rodzącej podwyższenie temperatury ciała 38,5 st. C. Lekarz dyżurny zlecił podanie P., po czym gorączka ustąpiła. Lekarz nie zbadał jednak pacjentki, jak też nie podjął decyzji o podaniu antybiotyku i przeprowadzeniu badań dodatkowych.
W dniu 13 września o godz. 6 00 pękł u rodzącej pęcherz płodowy i odszedł zielony płyn owodniowy. O godz. 8 45 przeprowadzono u niej badanie wpisując w dokumentacji, że płyn owodniowy jest czysty. Lekarz dyżurny zlecił A., którą podano rodzącej około godz. 16 00. Następnie Sąd odnotował zdarzenia związane z przebiegiem porodu, w tym wskazał, że w jego trakcie stale minimalnie odpływały zielone wody płodowe a mimo tego lekarz dyżurny odnotował, że odchodzą czyste wody płodowe.
O godz. 17 ( 50) nastąpił poród dziecka płci żeńskiej, żywego, o masie ciała 2870 g i 53 cm długości, w złym stanie ogólnym, ocenionym na 2/5/6 punktów w skali Abgara. Dziecko było niedotlenione, urodzone w stanie realnie zagrażającym życiu. Po urodzeniu noworodka odśluzowano, osuszono, zaopatrzono pępowinę, stosowano masaż serca, sztuczną wentylację i podano leki. Noworodka umieszczono w otwartej cieplarce, pobrano kontrolne badania biochemiczne i bakteriologiczne. Stan po urodzeniu dziecka wskazywał, że doszło do wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu, z podjęciem przez niego akcji oddechowej w drogach rodnych i zachłyśnięciem się płynem owodniowym, do którego płód wydalał smółkę (wskutek niedotlenienia). Najprawdopodobniej opisane powikłanie dokonało się w ostatniej fazie porodu. Małoletnia powódka w okresie od 13 września do 29 września przebywała na Oddziale Neonatologicznym Szpitala w N. z rozpoznaniem niedotlenienie okołoporodowe, uogólnione wewnątrzmaciczne zakażenie płodu, drgawki, hipoglikemia, hipokalcemia.
Sąd Okręgowy ustalił, że wystąpienie podwyższonej ciepłoty ciała u ciężarnej bez ewidentnych przyczyn, musi kierować uwagą badającego na możliwość rozwijającego się zakażenia wewnątrzmacicznego. Wówczas od razu należy profilaktycznie/leczniczo podać antybiotyk i wdrożyć ukierunkowane badania – ocenę stężenia CRP, częstszą ocenę stanu płodu (tachykardia), ocenę mikrobiologiczną wydzieliny z kanału szyjki macicy, ocenę macicy – bolesność, częstszy pomiar ciepłoty i tętna ciężarnej. Gorączka u rodzącej najprawdopodobniej była objawem stanu zapalnego. Zielono zabarwione wody płodowe najczęściej dowodzą o aktualnym lub przebytym niedotlenieniu wewnątrzmacicznym płodu. Prawdopodobnie wcześniejsze podanie antybiotyku wpłynęłoby hamująco na rozwój procesu zapalnego i mogłoby zmniejszyć negatywny wpływ zakażenia na płód. Podanie antybiotyku w przypadku rodzącej było spóźnione i tym samym nasilający się proces zapalny mógł zwiększyć uszkodzenie płodu. Jeżeli odpływał zielony płyn owodniowy to obowiązkiem personelu szpitala było prowadzenie stałego zapisy KTG i przy stałym monitorowaniu KTG możliwym było uchwycenie istniejącego niedotlenienia płodu. Błędem personelu szpitala było, że nie podano rodzącej antybiotyku w tym dniu kiedy wystąpiła gorączka u rodzącej a dokonano tego w dniu następnym.
Ustalając stan zdrowia powódki Sąd wskazał, że w wyniku zaburzeń okołoporodowych występuje u niej dziecięce porażenie mózgowe i padaczka. Powódka nie chodzi, siedzi w miarę samodzielnie z przygięciem głowy do klatki piersiowej. Występuje u niej przykurcz dłoni i stóp, słaba manipulacja palcami, zaburzenia widzenia, nie fiksuje wzroku, zez oka lewego, zez rozbieżny naprzemienny, prawdopodobnie nie widzi. Powódka wymaga stałej rehabilitacji, praktycznie dożywotniej i leczenia z powodu dziecięcego porażenia mózgowego. Systematyczna i intensywna rehabilitacja u powódki może poprawić jej stan, lecz trudno określić czy jakakolwiek rehabilitacja i leczenia spowodują znaczną poprawę, gdyż pewne zmiany związane z niedotlenieniem są nieodwracalne. Za takie zamiany uznaje się zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, uszkodzenie ośrodków w mózgu odpowiedzialnych za występowanie napadów padaczkowych oraz uszkodzenie korowych ośrodków widzenia.
Sąd wskazał także, że u powódki rozpoznano wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę L. choroby te nie mają jednak związku z przebytym niedotlenieniem okołoporodowym, ani lekami, które zażywa małoletnia. Problemy neurologiczne jakie pojawiają się u małoletnich dzieci tj.: opóźniony rozwój psychoruchowy, mózgowe porażenie dziecięce, padaczka, mogą mieć bardzo różną wieloczynnikową etiologię, niekoniecznie związaną z okresem okołoporodowym. Czynniki etiologiczne, które mogły mieć wpływ na obecny stan zdrowia dzielą się z uwagi na okres działania na czynniki działające:
1) przed urodzeniem dziecka (aberracje chromosomowe, choroby infekcyjne u matki, niedotlenienie płodu, uszkodzenia płodu przez czynniki chemiczne, mechaniczne i fizyczne występujące na skutek używania i nadużywania leków, urazów mechanicznych, czy ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie);
2) po urodzeniu dziecka w okresie okołoporodowym lub uraz okołoporodowy;
3) czynniki działające po urodzeniu dziecka (ujawniające się wrodzone błędy metabolizmu, urazy czaszkowo-mózgowe, choroby infekcyjne OUN).
Powódka jest całkowicie zależna od osób drugich, nie chodzi samodzielnie, wymaga pomocy przy wszystkich czynnościach codziennych, występują zaburzenia widzenia, prawdopodobnie dziecko nie widzi. Stale, prawdopodobnie do końca życia powódka będzie otrzymywała leki przeciwpadaczkowe. Ze względu na występujące schorzenia u małoletniej powódki konieczne jest stosowanie specjalistycznych form rehabilitacji wieloprofilowej co wymaga specjalnych przyrządów i zabawek wpływających na stymulacje zmysłów. Takie leczenie będzie długotrwałe, proces edukacji i rehabilitacji będzie wymagał specjalnego ośrodka jak również kontynuacji terapii w domu przez wiele lat. Rokowania co do uzyskania całkowitego zdrowia są wątpliwe, istnieje prawdopodobieństwo ujawnienia się w przyszłości obecnie niewidocznych skutków niedotlenienia np. autyzmu, nadpobudliwości, zaburzeń emocjonalnych i zaburzeń zachowania, przykurczy. Istnieje prawdopodobieństwo, że zdarzenie może skutkować następstwami w sferze zdrowia psychicznego. Procentowy uszczerbek na zdrowiu z punktu widzenia neurologicznego wynosi 100 % i jest to trwały uszczerbek.
W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy uznał zgłoszone roszczenie za częściowo uzasadnione. Znajduje ono oparcie w treści art. 430 k.c. i 361 § 1 k.c. W szczególności analiza okoliczności sprawy, w tym wnioski biegłych, prowadzą do stwierdzenia, że lekarze zatrudnieni w pozwanym szpitalu dopuścili się uchybień podczas porodu małoletniej, polegającymi na nie podaniu antybiotyku rodzącej w dniu 12 września oraz ignorowanie faktu zielonych wód płodowych. Gorączka u matki powódki była najprawdopodobniej objawem stanu zapalnego, a wcześniejsze podanie antybiotyku u rodzącej rozpoczęłoby wcześniejsze leczenie, jeszcze wewnątrzmaciczne. Zakażenie wewnątrzmaciczne najprawdopodobniej było przyczyną niedotlenienia, a następstwem tych dwóch czynników było mózgowe porażenie dziecięce występujące u powódki. Zmiany, które wystąpiły u powódki wskazują na co najmniej kilkunastogodzinny okres zakażenia wewnątrzmacicznego. Skoro tak to istnieje związek przyczynowy pomiędzy zaniedbaniami lekarzy pozwanego szpitala a doznaną przez powódkę szkodą. Wyrok Sądu Okręgowego w Poznaniu z dnia 6 czerwca 2016 r. sygn. akt I C 1084/11
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości z zakresu prawa medycznego i farmaceutycznego, pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.