Kodeks cywilny przyjął dualistyczną koncepcję winy, polegającą na tym, że wina łączy w sobie element obiektywny tj. niezgodność działania sprawcy z określonymi regułami postępowania. W stosunku do lekarza wina w ujęciu obiektywnym polega na naruszeniu reguł wynikających z wiedzy medycznej, doświadczenia, deontologii zawodowej lub też zachowania się sprzecznego z powszechnie obowiązującymi zasadami współżycia. Bezprawność zaniechania natomiast występuje, gdy istniał obowiązek działania, występował zakaz zaniechania bądź zakaz sprowadzenia określonego skutku, który przez zaniechanie mógłby zostać sprowadzony.
Z kolei element subiektywny winy wyraża się w nagannym nastawieniu psychicznym sprawcy szkody. W zakresie dotyczącym techniki medycznej element subiektywny może wyrażać się w niewiedzy lekarza, nieostrożności, bądź też niedbalstwie polegającym na niedołożeniu pewnej miary staranności.
Błąd medyczny w prawie cywilnym rozumiany jest wąsko – jako postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym (por. wyrok SN z dnia 1.IV.1955 r., IV CR 39/54; OSN 1957, poz. 7). Na lekarzu spoczywa bowiem szczególny obowiązek dochowania należytej staranności i powszechnie obowiązujących reguł postępowania według aktualnie obowiązującej wiedzy medycznej. Sformułowanie „w zakresie dla lekarza dostępnym” wyznacza granicę odpowiedzialności z uwagi na możliwość przewidzenia błędu, lub zapobieżenie mu, gdyż pomimo dużego postępu medycyny, w wielu sferach nauka ta pozostaje w dalszym ciągu bezsilna. Podnosi się, że obowiązująca wiedza medyczna powinna być oceniana na dzień nastąpienia błędu, w żadnym wypadku – na dzień wyrokowania, ponieważ możliwa jest sytuacja, w której w okresie między wystąpieniem błędu medycznego a wyrokowaniem powstały nowe rozwiązania, które mogłyby zapobiec powstaniu błędu. Błąd medyczny jest więc kategorią obiektywną, niezależną od indywidualnych cech czy zdolności konkretnego lekarza i od okoliczności w jakich udziela świadczeń zdrowotnych. Ujęcie to odpowiada tendencjom panującym powszechnie w nauce i orzecznictwie innych państw Europy i świata, które wyłączają z zakresu błędu medycznego zaniedbania oraz uchybienia lekarza nie dotyczące sfery fachowej: diagnozy i terapii lecz mające charakter pomyłek, błędów lub innego rodzaju niedociągnięć o charakterze technicznym bądź organizacyjnym, prowadzących do powstania u pacjenta szkody. W piśmiennictwie prawniczym i medycznym wprowadza się różne podziały i klasyfikacje błędów lekarskich. Sąd Najwyższy oceniając na tle poszczególnych stanów faktycznych kwestię cywilnej odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu odwołuje się do trzech typów (kategorii) błędu, wyróżnionych w oparciu o kryterium czynności, w związku z podjęciem których dochodzi do błędu medycznego. Należą tu: błąd rozpoznania (tzw. diagnostyczny), błąd prognozy (rokowania), błąd w leczeniu (terapeutyczny).
Ciężar dowodu winy podwładnego spoczywa na poszkodowanym. W orzecznictwie i doktrynie wskazuje się na dopuszczalność stosowania koncepcji winy anonimowej (bezimiennej). Pozwala ona uznać winę określonej jednostki organizacyjnej na podstawie ustaleń niewłaściwego postępowania bliżej niezidentyfikowanych osób fizycznych, działających w danej strukturze. Nie jest więc konieczne identyfikowanie osób, które dopuściły się zaniedbań, wykonując zabiegi wobec pacjenta czy realizując inwestycję budowlaną. Wystarczy ustalić, że z pewnością należą do tej grupy osób, której powierzono wykonanie czynności. W praktyce oznacza to, że poprzestaje się na ustaleniu bezprawności zachowania podwładnego.
W ramach tego ogólnego rysu odpowiedzialności zakładu leczniczego wskazać także trzeba, że zakład ten jest zobowiązany, poza świadczeniem usług leczniczych, do zapewnienia pacjentowi „bezpieczeństwa” pobytu, jest to obowiązek starannego działania. Pacjent nie ma żadnego wpływu na funkcjonowanie szpitala, stosowane środki lecznicze i podejmowane przez lekarzy decyzje nie może więc tak daleko ponosić ryzyka szkody (orzeczenie SN z 28 listopada 1983 r. II CR 358/83 OSPiKA 1984 r. poz. 197). A zatem odpowiedzialność za skutek powinien ponosić zakład leczniczy. Zakres czynności powierzonych lekarzowi traktuje się bardzo szeroko, jako czynności związane z całym procesem leczenia, wszelkich badań i opieki nad pacjentem. Istotne jest bowiem tylko, aby jego działanie lub zaniechanie było związane z realizacją celu, dla którego jest zatrudniony w zakładzie leczniczym. Dla przyjęcia odpowiedzialności zakładu leczniczego konieczne jest ustalenie winy jej pracownika (lekarza, personelu pomocniczego) w znaczeniu obiektywnym. Nie zwalnia jednak tego zakładu z odpowiedzialności niemożność ustalenia sprawcy szkody, jeżeli zostanie udowodnione, że winę ponosi osoba (osoby) z określonego kręgu. Ma to szczególne znaczenie w „procesach lekarskich”, gdy niejednokrotnie trudno jest ustalić, który z lekarzy leczących pacjenta lub kto z personelu pomocniczego dopuścił się winy, a dowiedzione zostało, że popełniono zaniedbanie. Zachodzi wówczas tzw. „wina bezimienna”. Odpowiedzialność zakładu leczniczego, przy przyjęciu winy, występuje jedynie wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Oznacza to, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła ( art. 361 § 1 KC). Za normalne skutki działania lub zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Orzecznictwo Sądu Najwyższego utrwaliło pogląd, iż nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie właśnie w „procesach lekarskich” jest to bowiem niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Na gruncie art. 430 KC, do przyjęcia winy osoby wskazanej w powołanym przepisie, nie jest potrzebne wykazanie, że osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego – wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku (por. wyrok s. apel. w Łodzi z dnia 18 marca 2013 roku, I ACa 852/12).
Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09). Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca, ale również wtedy, gdy nie zachował należytej staranności. Przy ocenie postępowania lekarza należy mieć bowiem na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, i w tym zakresie przydatny może być test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej).
Zadośćuczynienie za krzywdę jest swoistą postacią odszkodowania, którego celem jest rekompensowanie uszczerbku w dobrach osobistych (szkody niemajątkowej), w takim zakresie, w jakim możliwa jest ona do spełnienia za pomocą świadczeń pieniężnych. Przesłanki do wystąpienia z roszczeniem o zadośćuczynienie pieniężne są w zasadzie analogiczne jak przesłanki dochodzenia naprawienia szkody majątkowej. Wynika to z faktu, iż przepisy regulujące kwestie zadośćuczynienia nie wprowadzają odrębnych przesłanek uzasadniających domaganie się tegoż zadośćuczynienia. Stąd też powszechnie przyjmuje się, że w tym zakresie przepisy właściwe dla czynów niedozwolonych stosujemy odpowiednio do instytucji jaką jest zadośćuczynienie.
Celem zadośćuczynienia jest rekompensata pieniężna za doznaną krzywdę w postaci cierpień fizycznych i psychicznych, wobec czego nie może ono stanowić zapłaty sumy symbolicznej, lecz musi przedstawiać wartość ekonomicznie odczuwalną. Ponadto przy ustalaniu jego wysokości należałoby uwzględniać także element represyjny – celem zadośćuczynienia jest także udzielenie pokrzywdzonemu satysfakcji, a jej uzyskanie jest możliwe dopiero wtedy, gdy wysokość zasądzonego zadośćuczynienia będzie dla sprawcy odczuwalną sankcją majątkową (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 5 listopada 2002 r., sygn. akt I Ca 869/02, Prawo i Medycyna 5/2008). Wśród innych okoliczności wpływających na wysokość zadośćuczynienia jest wymóg ustalenia go w rozsądnych granicach, adekwatnych do aktualnych stosunków majątkowych, albowiem jego celem jest pokrycie szkody majątkowej, a nie wzbogacenie poszkodowanego.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię nr 2
Powód A. B. w ostatecznie sprecyzowanym powództwie wniósł o zasądzenie odszkodowania od Wojewódzkiej (…) w Ł. tytułem odszkodowania za poniesione koszty leczenia, z ustawowymi odsetkami i kosztami postępowania. Powód wniósł ponadto o przyznanie renty na przyszłość od strony pozwanej w związku ze zwiększonymi potrzebami. W uzasadnieniu pozwu strona powodowa podniosła, że dochodzone roszczenia stanowią odszkodowanie i zadośćuczynienie za nieprawidłowe udzielenie pomocy medycznej, którego miał dopuścić się lekarz Wojewódzkiej (…) w Ł.. Zdaniem powoda, na skutek wadliwego prowadzenia tj. nie podania leków przeciwzakrzepowych przy założeniu gipsu na lewą kończynę dolną wystąpiły rozległe, nieodwracalne zmiany zakrzepowe.
A. B. doznał urazu lewej stopy. Tego samego dnia zgłosił się do Wojewódzkiej (…). Lekarz udzielający pomocy medycznej – A. R. stwierdził bolesność na ucisk w rzucie kostki bocznej. W związku z diagnozą lekarz wykonał dodatkowe badanie aparatem RTG stawu skokowego kończyny dolnej lewej, w wyniku czego zlecił zastosowanie opatrunku gipsowego. Przed zdarzeniem powód nie miał żadnych objawów zakrzepicy. Zalecono powodowi, aby po 5 tygodniach zgłosił się na zdjęcie opatrunku. Nie udzielono mu żadnej profilaktyki antyzakrzepowej, ani też nie poinformowano o ryzyku zakrzepicy. Nie zalecono mu również, aby zgłosił się do innej placówki służby zdrowia. A. B. nie pytano również o występowanie krwawień.
Przez tydzień po udzieleniu pomocy powód przebywał w domu, gdzie głównie leżał. Poruszał się za pomocą kul. W ciągu tego tygodnia pojawił się ból w łydce i pod kolanem. W kolejny poniedziałek, czyli po tygodniu, A. B. zgłosił się, do szpitala (…), do (…). Tam wykonano kolejne zdjęcie, zdjęto gips i stwierdzono, że dalsze noszenie gipsu jest zbędne. Opuchlizna nogi nie ustępowała. A. B. poprosił o prywatną wizytę ortopedy w domu. To było na początku lutego. Dopiero ten lekarz wskazał na prawdopodobieństwo zakrzepicy. Skierował powoda na badanie USG i przepisał heparynę. A. B. przeprowadził badanie USG. Badanie zdiagnozowało zakrzepicę. Po kilku miesiącach kuracji heparyną opuchlizna i ból ustąpiły. Obecnie nadal okresowo pojawia się ból i opuchlizna w okolicach łydki. Tak jest po dłuższych okresach siedzenia, stania czy chodzenia. Założenie opatrunku gipsowego bez jednoczesnego zastosowania heparyny stanowiło naruszenie reguł ostrożności zalecanych przy udzielaniu takiej pomocy medycznej.
W przypadku powoda naruszono regułę ostrożnościową stosowania profilaktyki antyzakrzepowej w przypadkach podwyższonego ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej. U powoda istniał jeden czynnik podwyższenia ryzyka zakrzepicy żylnej, czyli izolowany uraz dolnego odcinka kończyny dolnej i unieruchomienie tego odcinka w opatrunku gipsowym. Ten czynnik uzasadniał zastosowanie profilaktyki antyzakrzepowej. Z. u powoda była wynikiem unieruchomienia złamanej kończyny. Jej skutkiem było uszkodzenie zastawek żylnych, które ma charakter nieodwracalny. Podanie heparyny u osób z małym ryzykiem zakrzepicy ok. dwukrotnie zmniejsza ryzyko jej wystąpienia. Zastosowanie heparyny u powoda zmniejszyłoby ryzyko wystąpienia zakrzepicy. Profilaktykę przeciwzakrzepową trzeba stosować przy każdym unieruchomieniu. Uszczerbek na zdrowiu powoda wynosił 5 %
Zastosowane u powoda leczenie zakrzepicy, farmakoterapia i kompresoterapia były prawidłowe. Załączone przez A. B. rachunki odpowiadają rzeczywistym kosztom leczenia. Rokowania co do stanu zdrowia powoda są niepewne. Z. ma tendencje do nawrotów u około 52 % pacjentów niezależnie od stosowanego leczenia. Nadal zasadne jest stosowanie wyrobów uciskowych. Roczny koszt podkolanówek wynosi około 200 złotych.
Dokonując analizy dowodów z opinii powołanych biegłych lekarzy Sad uznał iż niezastosowanie środków antyzakrzepowych przy jednoczesnym założeniu unieruchomienia gipsowego było błędem medycznym. Wniosek taki wynika ze wszystkich opinii. Zdiagnozowaną u powoda trombofilię należy traktować jako współprzyczynę zakrzepicy. Zasadniczym czynnikiem spustowym był opatrunek gipsowy. Jak wyjaśnił biegły ortopeda, zawsze w takim przypadku należy podawać środki antyzakrzepowe.
Dokonując powyższych ustaleń Sąd orzekający uznał, że powództwo w znacznej części zasługiwało na uwzględnienie. Co do podstaw odpowiedzialności, stwierdzić należy, iż Wojewódzka (…) w Ł. odpowiada na zasadzie art. 415 KC W niniejszej sprawie, zdarzeniem – z którym łączy się obowiązek odszkodowawczy- było założenie powodowi opatrunku gipsowego bez przepisania leków przeciwzakrzepowych, co było przyczyną wystąpienia tzw. zakrzepicy.
Postępowanie dowodowe wykazało, w sposób niebudzący wątpliwości, iż pomiędzy zabiegiem, a aktualnym stanem zdrowia u powoda występuje związek przyczynowy. W ocenie Sądu związek ten jest niewątpliwy i spełnia kryteria adekwatnej przyczynowości w rozumieniu art. 361 § 1 KC Do wystąpienia choroby doszło bowiem w wyniku nie zastosowania profilaktyki antyzakrzepowej. Wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi – III Wydział Cywilny Odwoławczy z dnia 16 kwietnia 2015 r. III Ca 26/15
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
