Przesłankami odpowiedzialności cywilnej lekarza są więc wina, szkoda oraz występujący między zawinionym postępowaniem lekarza a szkodą tzw. adekwatny związek przyczynowy. Wina obejmuje zarówno element obiektywny (bezprawność) czyli naruszenie reguł prawidłowego postępowania, jak również subiektywny (przypisywalność) w postaci np. niedbalstwa czy lekceważenia obowiązków. Błąd w sztuce medycznej jest powszechnie zaliczany do obiektywnych przesłanek zawinienia. Błędem w sztuce medycznej nazywamy takie postępowanie, które jest obiektywnie sprzeczne z powszechnie uznanymi zasadami wiedzy i praktyki medycznej (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK 431/12). W literaturze podkreśla się jednak, że nie stanowi błędu w sztuce tzw. „zwykłe” niedbalstwo, lecz „rażące niedbalstwo”. Zgodnie z art. 4 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. 2011 r. Nr 277, poz. 1634) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09).
Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku „błędu w sztuce” czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony czyli polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Przy ocenie postępowania lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nie narażania pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej). W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Zasadniczo pacjent poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg przyjmuje je na siebie (pacjent nie obejmuje zgodą skutków żadnej postaci winy lekarza). Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne, nie można natomiast uznać, by ryzykiem pacjenta były objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza, zwłaszcza uszkodzenia innego organu, także w sposób przypadkowy i niezamierzony (wyroki Sądu Najwyższego z dnia 19 października 1971 r. II CR 421/74, niepublikowany, z dnia 29 września 2000 r. V CKN 527//00, OSNC 2001, nr 3, poz. 42, z dnia 29 października 2003 r. III CK 34/02, OSP 2005, nr 4, poz. 54, z dnia 13 stycznia 2005 r. III CK 143/04 niepublikowany i z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09, niepublikowany).
Wzorcem, do którego należy sięgać jest w odniesieniu do lekarza wzorzec „dobrego fachowca”. Przyjmuje się pewien poziom fachowości, poniżej którego postępowanie lekarza należy ocenić ujemnie. Od lekarzy wymaga się staranności wyższej niż przeciętna z uwagi na przedmiot ich zabiegów, którym jest człowiek i skutki wadliwego leczenia, często nieodwracalne (por. glosa M. Nesterowicz do wyroku Sądu Najwyższego z 1 grudnia 1998 r. III CKN 741/98, PiM 2000/6-7/163). Granice wyznaczające możliwości dowodowe stron na płaszczyźnie art. 361 § 1 KC wyznacza aktualny stan wiedzy medycznej. W konsekwencji nie wymaga się, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny. W tzw. „procesach lekarskich” ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody ma lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników powstaje zaniedbanie lekarza. Podkreśla się również, że żądanie absolutnej pewności związku przyczynowego nie byłoby ani realne, ani uzasadnione. Dowód zatem, że jakieś inne przyczyny (oprócz niedbalstwa lekarza) mogły, lecz nie musiały spowodować u pacjenta szkodę, nie zwolni lekarza od odpowiedzialności. Ani wielość przyczyn, ani zwiększone ryzyko zabiegu (ze względu na stan zdrowia chorego) nie może wyłączyć odpowiedzialności lekarza, jeśli przynajmniej jedną z przyczyn jest niedbalstwo (por.: wyrok SN z 17 października 2007 r. II CSK 285/07).
Zwrócić należy uwagę na fakt, że pomimo tożsamości terminologicznej roszczenie o zadośćuczynienie przewidziane w art. 445 KC oraz roszczenie o zadośćuczynienie będące następstwem zawinionego naruszenia praw pacjenta przewidziane w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.) mają odrębny charakter. Przepisy te określają odrębne zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne i odmienny jest przedmiot ochrony prawnej każdego z nich. Przepis art. 445 KC rekompensuje skutki zawinionego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, natomiast art. 4 ust. 1 ww. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z powiązanym z nim art. 9 tej ustawy oraz art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 ze zm.) chroni godność, prywatność i autonomię pacjenta, niezależnie od staranności i skuteczności zabiegu leczniczego (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 22 września 2011 r., V CSK 401/10, oraz wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 października 2012 r., I ACa 575/12).
Prawo do informacji jest jednym z podstawowych uprawnień pacjenta. Obowiązek udzielania pacjentowi wyczerpującej informacji wynika wprost z przepisów prawa. Stosownie do art. 9 ust. 1 wyżej powołanej ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – która to ustawa jako obowiązującą w czasie zdarzenia, z którego powódka wywodzi roszczenia dochodzone w niniejszej sprawie ma zastosowanie w niniejszej sprawie, a nie uchylona wcześniej ustawa o zakładach opieki zdrowotnej powoływana przez stronę powodową – pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Materię tę precyzuje ust. 2, który przewiduje, że pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Odpowiednie zapisy zawarte są również w wyżej powołanej ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W myśl art. 31 ust. 1 tej ustawy lekarz ma obowiązek udzielania pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Informacje te powinny być podane w sposób przystępny i zrozumiały dla chorego, tak by mógł on wyrazić świadomą zgodę na zabieg. Nadto z art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wynika, że pacjent ma prawo do wyrażenia świadomej zgody albo odmowy na udzielenie mu określonych świadczeń, po uzyskaniu od lekarza odpowiedniej informacji o leczeniu a więc – między innymi rodzaju zabiegu, sposobie jego przeprowadzenia, jego skutkach i ewentualnych zagrożeniach. Wymienionych wymagań nie może spełnić ciągle jeszcze często używana formułkowa zgoda w postaci podpisu pacjenta pod pieczątką na pisemnej historii choroby, z której wynika – tak jak w niniejszej sprawie – jedynie tyle, że pacjent wyraził zgodę na zabieg operacyjny.
Zgoda pacjenta na określoną czynność medyczną nie jest czynnością prawną. Jest to oświadczenie w sferze świadomości i woli o charakterze jednostronnym, odrębnie uregulowane w przepisach. W judykaturze wskazuje się, że zgoda wyrażona mimo nieuzyskania przystępnej informacji o skutkach zabiegu nie jest zgodą, o jakiej mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tak: wyrok SA w Warszawie z dnia 2.09.2014.r, sygn. akt I ACa 665/14, wyrok SA w Łodzi z 18.09.20103 r., I ACa 355/13). Co więcej, w wyroku z 11 marca 2008 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie (sygn. akt I ACa 847/07, PS 2009/11-12/220-225) wskazał, że jeżeli pacjentka nie została poinformowana o możliwości wystąpienia poważnych komplikacji zdrowotnych wskutek podania kontrastu w postaci roztworu błękitu metylowego, to nie można mówić o skutecznej zgodzie na zabieg, a tym samym o przejęciu przez nią ryzyka, jakie było z nim związane. W braku takiej „poinformowanej” zgody pacjentki powstanie szkody wskutek wykonania zabiegu, także prawidłowego z punktu widzenia medycznego, uzasadnia odpowiedzialność lekarza (szpitala).
Stosownie do art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.) w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 kodeksu cywilnego. Oznacza to, że przesłanką powstania roszczenia na tej podstawie jest wina – zarówno umyślna, jak i nieumyślna – sprawcy naruszenia, a zawinione naruszenie prawa pacjenta jest zarazem naruszeniem jego dobra osobistego. Nie muszą przy tym wystąpić skutki w postaci uszkodzenia czy rozstroju zdrowia, ponieważ delikt w tym zakresie powstaje z chwilą nieudzielenia wymaganej przepisami pełnej informacji a zadośćuczynienie na wyżej wskazanej podstawie przysługuje już tylko z powodu nie udzielenia pacjentowi właściwej informacji.
Przewidziana w art. 445 KC krzywda, za którą sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią kwotę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego, obejmuje zarówno cierpienia fizyczne, jak i cierpienia moralne. Nie tylko trwałe, lecz także przemijające zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu polegające na znoszeniu cierpień psychicznych mogą usprawiedliwiać przyznanie zadośćuczynienia pieniężnego na podstawie art. 445 § 1 KC (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20.03.2002 r., V CKN 909/00). Pojęcie „sumy odpowiedniej” użyte w art. 445 § 1 KC w istocie ma charakter niedookreślony, niemniej jednak w judykaturze wskazane są kryteria, którymi należy się kierować przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia. Zadośćuczynienie ma mieć przede wszystkim charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić zapłaty symbolicznej, lecz musi przedstawiać jakąś ekonomicznie odczuwalną wartość. Trzeba też zgodzić się z tezą, że krzywda wynagradzana zadośćuczynieniem pieniężnym, uregulowanym w art. 445 KC, jest szkodą niemajątkową. Charakter takiej szkody decyduje o jej niewymierności. Przyznanego poszkodowanemu zadośćuczynienia nie należy zatem traktować na zasadzie ekwiwalentności, którą charakteryzuje wynagrodzenie szkody majątkowej. Odpowiedniość kwoty zadośćuczynienia, o której stanowi art. 445 § 1 KC, ma służyć złagodzeniu doznanej krzywdy, a jednocześnie nie być źródłem wzbogacenia (por.: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9.02.2000 r. sygn. III CKN 582/98).
Trzeba jeszcze raz podkreślić, że zadośćuczynienie jest sposobem naprawienia krzywdy. Chodzi tu o krzywdę ujmowaną jako cierpienie fizyczne, a więc ból i inne dolegliwości oraz cierpienia psychiczne, czyli negatywne uczucia przeżywane w związku z cierpieniami fizycznymi lub następstwami uszkodzenia ciała, czy rozstroju zdrowia w postaci np. zeszpecenia, wyłączenia z normalnego życia itp. Celem zadośćuczynienia jest przede wszystkim złagodzenie tych cierpień. Ma ono charakter całościowy i obejmuje wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te, które zapewne wystąpią w przyszłości (a więc prognozy na przyszłość). Przy ocenie więc „odpowiedniej sumy” należy brać pod uwagę wszystkie okoliczności danego wypadku, mające wpływ na rozmiar doznanej krzywdy. Przy ocenie wysokości zadośćuczynienia za krzywdę należy uwzględniać przede wszystkim nasilenie cierpień, długotrwałość choroby, rozmiar kalectwa, trwałość następstw zdarzenia oraz konsekwencje uszczerbku na zdrowiu w życiu osobistym i społecznym. Trzeba też porównać sytuację życiową ofiary wypadku przed jego zaistnieniem i po jego zaistnieniu. Dla wysokości zadośćuczynienia istotne znaczenie mają: wiek poszkodowanego, rodzaj doznanych obrażeń, nasilenie i czas trwania cierpień jak i skutki uszkodzenia ciała w zakresie ogólnej zdolności do życia. Stopień uszczerbku na zdrowiu nie może być przyjmowany jako jedyna przesłanka ustalenia wysokości zadośćuczynienia z tytułu trwałego inwalidztwa spowodowanego wypadkiem. W każdym bowiem przypadku kwota zadośćuczynienia musi być zindywidualizowana. Wielkość uszczerbku na zdrowiu oraz jego trwałość stanowi jednak punkt wyjścia do oceny wielkości doznanej krzywdy.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
Powódka od samego początku stanowczo i konsekwentnie twierdziła, że nie uzyskała od pozwanego informacji o możliwych komplikacjach jakie taki zabieg może nieść za sobą, w tym ryzyku złamania żuchwy. Pozwany – nie kwestionując, że miał obowiązek udzielić powódce informacji, co potwierdzała także biegła sądowa, również co do wskazania ryzyka złamania żuchwy jako niezmiernie rzadko, jednakże występującego powikłania przy tego typu zabiegu jakiemu poddała się powódka – zarzucał jedynie, że takiego pouczenia udzielił. Przyznał przy tym, że co prawda pouczenie powódki nie miało formy pisemnej, ale zostało ono udzielone przed zabiegiem w formie ustnej. Z dokumentów przedstawionych przez strony wynikało, że powódka jedynie złożyła podpis pod pieczątką z tradycyjnie używaną formułą, że wyraża zgodę na przeprowadzenie zabiegu. Nie ma natomiast żadnego dokumentu wskazującego na to, że powódka jako pacjentka pozwanego uzyskała pouczenie co do przebiegu samego zabiegu, możliwości potencjalnych komplikacji i skutków jakie mogą się z tym wiązać.
Sąd uznał za nieudowodnione twierdzenia pozwanego o ustnym pouczeniu powódki o możliwości złamania żuchwy, ponieważ nie dał w tym zakresie wiary zeznaniom pozwanego oraz zawnioskowanych przez niego świadków U. Z. i A. G.. Zeznania te były bowiem niekonsekwentne – m.in. świadkowie raz twierdzili, że pozwany takich pouczeń udzielał a innym razem wyrażali tylko takie przypuszczenia – nielogiczne i nieprzekonywujące, ponieważ skoro powódka do momentu jej znieczulenia nie widziała pozwanego to nie mogła być wówczas informowana przez pozwanego o jej prawach, a gdyby nawet tak było to uznać należy, że takie pouczenie – osoby znajdującej się w takim stanie – nie mogłoby zostać zakwalifikowane za należyte udzielenie informacji.
W ocenie Sądu o nierzetelnym udzielaniu informacji świadczy również to, że w sprawie bezspornym okazało się – przyznał to bowiem sam pozwany – że w odniesieniu do powódki nie ustalono nawet czy w dniu zabiegu była ona w okresie miesiączkowania, co winno wszakże być standardowym pytaniem w odniesieniu do kobiet skoro, jak przyznał również sam pozwany, okoliczność ta może być przeciwwskazaniem do prowadzenia zabiegu usuwania zębów z uwagi na ryzyko występowania nadmiernego krwawienia. Skoro powódce nie została udzielona tak podstawowa informacja to nieprzekonywujące są twierdzenia pozwanego, że została ona pouczona o tak z kolei rzadko występującym powikłaniu jakim jest złamanie żuchwy, co potwierdzało stanowcze i konsekwentne twierdzenia powódki, że również taka informacja nie została jej przekazana. W tej sytuacji skoro ciężar udowodnienia, że powódka uzyskała odpowiednie pouczenie spoczywał stosownie do art. 6 KC na pozwanym (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r., sygn. akt II CK 303/04, OSP 2005/11/131), który nie dostarczył przekonywujących dowodów, że tak istotnie było należało stwierdzić, że tak jak od początku podnosiła powódka nie uzyskała ona koniecznej w tym zakresie informacji. W tej sytuacji przyjąć należało, że doszło do naruszenia praw powódki jako pacjenta i dlatego żądanie zadośćuczynienia na tej podstawie, na podstawie wyżej powołanych przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zasługiwało na uwzględnienie.
Biorąc pod uwagę okoliczności sprawy, w tym fakt uniemożliwienia powódce przez pozwanego podjęcia w pełni świadomej zgody co do poddania się zabiegowi przeprowadzonemu przez pozwanego, cierpienia jakie wiązały się z tym, że powódka ze złamaną żuchwą musiała pojechać do kliniki w K., co tego samego dnia nastąpiło w zasadzie z inicjatywy powódki i jej męża, ponieważ pozwany powołując się na swoją praktykę poinformował, że najprawdopodobniej powódka zostanie w Klinice przyjęta dopiero w poniedziałek, a zatem na trzeci dzień po zabiegu, fakt że pozwany większą wagę przywiązywał do tego by powódka w drodze do samochodu – jak twierdził sam pozwany – ze względów estetycznych nie miała założonej fundy niż starał się zapewnić jak największy w tej sytuacji możliwy komfort powódce, w ocenie Sądu za odpowiednie zadośćuczynienie za naruszenie praw powódki jako pacjenta uznać należało kwotę 50.000 zł, którą Sąd zasądził od pozwanego na podstawie wyżej powołanych przepisów.
Bez znaczenia było przy tym dla odpowiedzialności z tytułu zadośćuczynienia za naruszenie praw powódki jako pacjenta czy w sytuacji gdyby powódka przed zabiegiem została prawidłowo pouczona przez pozwanego o ryzyku złamania żuchwy przy ekstrakcji zęba, jak również o tym, że jest to następstwo występujące niezwykle rzadko, istotnie od razu pojechałaby na zabieg do Kliniki w K., czy też licząc na to, że skoro złamanie żuchwy jest tak rzadkim powikłaniem i u niej nie wystąpi, poddałaby się zabiegowi w gabinecie pozwanego. Dywagacje te nie mogą bowiem przemawiać na niekorzyść powódki skoro to pozwany w tym zakresie dopuścił się sprzecznego z obowiązującym prawem zaniechania.
Z drugiej strony w ocenie Sądu fakt naruszenia przez pozwanego praw powódki jako pacjenta nie mógł rodzić pełnej odpowiedzialności za złamanie żuchwy u powódki i dlatego nie powinno to było mieć wpływu na wysokość zadośćuczynienia zasądzonego z tytułu naruszenia praw powódki jako pacjenta. Podkreślić bowiem należy, że jak wynika z opinii biegłej sądowej złamanie żuchwy u powódki nie było wynikiem błędu lekarskiego a miało charakter powikłania, które również mogło zdarzyć się w Klinice w K.. Co więcej, sama powódka – pomimo bezpodstawnie formułowanego na poparcie jej żądań przekonania, że gdyby wiedziała o występującym ryzyku to nie zdecydowałaby się na zabieg u pozwanego ale pojechałaby do Kliniki w K. a tam w jej przekonaniu na pewno nie doszłoby do złamania żuchwy – w czasie przesłuchania zeznała, że przyjmująca ją w K. lekarz zapytała dlaczego powódka od razu nie zgłosiła się do nich „bo w razie jakichkolwiek komplikacji byłoby to od razu zoperowane”. Ten fragment zeznań powódki potwierdza wnioski opinii sądowej wydanej w niniejszej sprawie, że powikłanie w postaci złamania żuchwy mogło się zdarzyć również w ww. Klinice w K.. Wyrok Sądu Okręgowego w Gliwicach – II Wydział Cywilny (Ośrodek Zamiejscowy w Rybniku) z dnia 6 czerwca 2013 r. II C 341/11
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
