W doktrynie i orzecznictwie przyjmuje się, że błędem lekarskim jest postępowanie sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej. Sąd Najwyższy w orzeczeniu dnia 1 kwietnia 1955 roku w sprawie sygn. akt IV CR 39/54 skonstatował, iż błędem w sztuce lekarskiej jest czynność lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej. Natomiast w wyroku z dnia 18 stycznia 2013 r., sygn. akt IV CSK 431/12 Sąd Najwyższy dookreślił: „tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK 287/09). Odpowiedzialność lekarza powstanie zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca”.
Dodać należy, że w tzw. procesach lekarskich nie wymaga się ustalenia związku przyczynowego w sposób absolutnie pewny. Sąd Najwyższy w wielu orzeczeniach podkreślał, że w sytuacjach w których chodzi o życie i zdrowie ludzkie nie można mówić o całkowitej pewności, lecz co najwyżej o wysokim stopniu prawdopodobieństwa faktu, że szkoda wynikła z określonego zdarzenia. Jeśli prawdopodobieństwo to zostanie wykazane, związek przyczynowy należy uznać za wykazany (patrz np. wyrok Sądu Najwyższego z 5 lipca 1967 r., I PR 74/67, OSN z 1968 r. poz. 26, wyrok Sądu Najwyższego z 13 czerwca 2000 r., V CKN 34/00, wyrok Sądu Najwyższego z 27 lutego 1998 r., II CKN, 625/97).
Można także mówić o winie własnej zakładu leczniczego (tzw. organizacyjnej). Szpital odpowiada bowiem m.in. za to, by zatrudniać odpowiednią liczbę personelu w stosunku do przebywających na oddziałach pacjentów, tak, by zapewnić im należytą i staranną opiekę. Należy pamiętać bowiem, że pacjenci znajdują się w zakładzie opieki zdrowotnej gdzie mogą oczekiwać na wzmożoną, np. w stosunku do warunków domowych, opiekę zdrowotną, która zapewni im polepszenie a nie pogorszenie ich stanu zdrowia, z tego tylko powodu, że poszczególne pielęgniarki mają pod opieką zbyt dużą liczbę pacjentów. Powszechnie znane są problemy polskiej służby zdrowia, nie usprawiedliwia to jednak kierownictw poszczególnych szpitali, w których zatrudnia się zbyt małą liczbę pracowników w stosunku do liczby przyjmowanych pacjentów, czy też wadliwie organizuje się ich dyżury.
Zgodnie z art. 445 § 1 KC w nawiązaniu do art. 444 KC sąd może przyznać poszkodowanemu, w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Art. 445 KC przewiduje możliwość przyznania zadośćuczynienia za krzywdę obejmującą między innymi uszkodzenia ciała. Przez krzywdę w rozumieniu przepisu rozumie się cierpienie fizyczne, a więc ból i inne dolegliwości oraz cierpienia psychiczne, jak również dalsze następstwa w postaci odczuwanego dyskomfortu w wyglądzie, mobilności, poczuciu osamotnienia, nieprzydatności społecznej. Zadośćuczynienie, którego celem jest złagodzenie cierpień, powinno mieć charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno te już doznane jak i te, które przy uwzględnieniu aktualnego stanu zdrowia poszkodowanego w sposób przewidywalny mogą wystąpić w przyszłości. W aktualnych poglądach doktryny dominuje zapatrywanie, według którego spośród funkcji spełnianych przez zadośćuczynienie na czoło wysuwa się funkcja kompensacyjna. Przyznana z tego tytułu suma pieniężna „powinna wynagrodzić doznane przez poszkodowanego cierpienia fizyczne i psychiczne oraz utratę radości życia. Ma mu wreszcie ułatwić przezwyciężenie ujemnych przeżyć. Dzięki temu zostaje przywrócona – przynajmniej częściowo – równowaga, która została zachwiana wskutek popełnienia przez sprawcę czynu niedozwolonego” (zob. A. Szpunar, Zadośćuczynienie za szkodę niemajątkową, s. 78).
Sąd musi zawsze rozważyć jaka wysokość zadośćuczynienia będzie odpowiednia i pozwoli na zrekompensowanie doznanej krzywdy, której nie sposób przecież wyliczyć w sposób ścisły. Wynika to bowiem z jej charakteru – z braku możliwości przedstawienia wartości niemajątkowej w kategoriach finansowych i ekonomicznych, doznanego cierpienia fizycznego i psychicznego nie można bowiem wycenić, a przyznawana suma pieniężna nie odzwierciedla rzeczywistego rozmiaru negatywnych odczuć poszkodowanego. Rozmiar doznanej krzywdy zależy od wielu czynników, np. wieku, nieodwracalności skutków naruszenia, osobistej sytuacji poszkodowanego, w tym również przyszłych perspektyw życiowych. Należy pamiętać, iż wysokość zasądzonej sumy powinna być tak ukształtowana, aby stanowiła odzwierciedlenie doznanego uszczerbku i była zauważalna i przynosiła poszkodowanemu satysfakcję, kompensacja bowiem dokonuje się głównie w sferze psychicznej poszkodowanego. Przywrócona zostaje wtedy pewna równowaga emocjonalna, naruszona przez doznane cierpnie psychiczne (za dr J. M., Glosa do wyroku SN z dnia 10.03.2006 r., IV CSK 80/05, Monitor Prawniczy 2/2008). Ustalając kryteria mające wpływ na wysokość zadośćuczynienia za szkodę niemajątkową wynikającą z naruszenia zdrowia doktryna i orzecznictwo wskazują, że należy także uwzględniać ciężkie następstwa, czas trwania cierpień, ich intensywność, długotrwałość, rodzaj odniesionych obrażeń, wpływ na dalsze życie poszkodowanego, trwałe zmiany w psychice, trwałe kalectwo, poczucie bezradności, brak możliwości korzystania z określonych rozrywek, wykonywania określonej pracy, konsekwencji w życiu społecznym i osobistym (por. między innymi wyrok SN z dnia 29 września 2004 r., II CK 531/03, wyrok SA w Białymstoku z dnia 1 lutego 2005 r., III APa 9/04, OSA 2005, z. 2, poz. 40). Niewątpliwie do czynników zwiększających poczucie krzywdy należy zaliczyć również poczucie nieprzydatności w życiu rodzinnym i społecznym, konieczność pomocy ze strony najbliższych w czynnościach życiowych, rezygnację z wykonywania ulubionych zajęć.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
T. F. (1) został przyjęty na oddział Urologii Szpitala (…) w N. albowiem stwierdzono u niego nowotwór nerki lewej zaawansowany miejscowo, upośledzający jej czynność wydzielniczą w stopniu znacznym i nowotwór jelita grubego – oba nowotwory bez przerzutów a także stwierdzono dnę moczanową, fibromialgię, chorobę zwyrodnieniowa kręgosłupa, żylaki kończyn dolnych, stan po operacyjnym usunięciu pęcherzyka żółciowego oraz operacji przepukliny pachwinowej prawostronnej. Po wykonanych badaniach został zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego – usunięcia lewej nerki. Lekarz M. F. (2) dzień przed planowanym zabiegiem w dyżurce lekarskiej przeglądał historię leczenia T. F. (1) w tym TK, w której wyraźnie widoczna była zmiana na nerce lewej z czopem rakowym do żyły głównej dolnej. Głównym operatorem był dr. med. M. F. (2), asystował mu M. P. Podczas przygotowywania do zabiegu urolodzy wymieniali uwagi dotyczące zabiegu, widzieli również naszykowanego pacjenta, leżącego na plecach z podkuciem do ręki lewej, więc M. F. zasugerował się, że operują nerkę prawą. Rozmawiali o czopie wchodzącym do żyły nerkowej, który najczęściej wstępuje po prawej stronie. Na sali operacyjnej nie było zdjęć rtg, zapisy były na płycie CD, a odtwarzacza nie było na sali. Po odsłonięciu naczyń głównych i naczyń szypuły nerkowej i ich zaklemowaniu, M. F. (2) stwierdził, że nie zgadza mu się obraz kliniczny z oglądanym wcześniej badaniem TK, mimo to kontynuował zabieg i naczynia przeciął i usunął nerkę prawą z torebką tłuszczową i nadnerczem. Dopiero po wyjęciu nerki prawej i oceny wzrokowej usuniętego narządu, stwierdził, że nerka usunięta nie jest nerką ze zmianą chorobową. W tej sytuacji lekarz operujący wraz z asystentem przeglądnęli ponownie dokumentację medyczną, co potwierdziło usuniecie niewłaściwej nerki. Podjęto decyzję o autotransplantacji. Około godziny 13:15 na sali operacyjnej pojawił się A. P., który wszył prawą nerką w pierwotne położenie. Zespolił dwie tętnice nerkowe, a żyłę nerkową zespolił z żyłą główną dolną. Nerka po inplantacji zmieniła zabarwienie z bladego na sinawe, a naczynia tętnicze zaczęły tętnić. Zespół urologów zespolił moczowód. Poszerzono cięcie na drugą stronę w celu wykonania usunięcia lewej nerki. Z uwagi na zaburzenia krzepnięcia spowodowane podaniem heparyny w trakcie autotransplantacji zdecydowano się na odroczenie tego zabiegu. Po zabezpieczeniu hemostazy ranę zeszyto i przekazano chorego na Oddział (…) Ogólnej Naczyniowej, ponieważ nie było wolnych miejsca na (…), a w oddziale urologicznym brakowało lekarza dyżurnego. T. F. (1) przebywał w szpitalu w N. Implantowana nerka nie podjęła prawidłowych funkcji. T. F. (1) poddano dializoterapii. W szpitalu w N. nie wykonywano zabiegów transplantacji narządów. A. P. także nie dokonywał wcześniej reimplantacji, chociaż jako chirurg naczyniowiec posiadał przygotowanie techniczne do tego typu zabiegu. O błędzie podczas zabiegu operatorzy niezwłocznie poinformowali dyrektora szpitala, który powołał komisję ds. wyjaśnienia tego przypadku.
T. F. (1) przebywał w domu. Cały czas regularnie był dializowany w szpitalu w N. Z inicjatywy zespołu urologów szpitala w N. został przyjęty do Oddziału Urologii Szpitala im. (…) w K. z rozpoznaniem: rak nerki lewej i odbytnicy, stan po wycięciu nerki prawej i autotransplantacji nerki prawej, ostra niewydolność kanalikowa nerki prawej, niewydolność nerek. T. F. (1) zakwalifikowano do usunięcia nerki lewej z guzem. Zabieg wykonano. Od momentu operacji T. F. (1) utrzymywano w śpiączce farmakologicznej, żona nie miała z nim kontaktu werbalnego. Odwiedzała go trzy razy w tygodniu w szpitalu w K., dojeżdżając autobusami. Od momentu operacji odnotowywano u T. F. (1) spadki RR. Nastąpiło nagłe pogorszenie stanu T. F. (1) z zatrzymaniem oddechu, koniecznością intubacji i sztucznej wentylacji. Po przekazaniu T. F. (1) na odział (…) stwierdzono ciężki stan z przyczyn niewydolności nadnerczy. S. sterydami spowodowała poprawę stanu klinicznego. Wystąpiły u T. F. (1) dolegliwości o charakterze wieńcowym. Doznał on zawału mięśnia sercowego, więc po koniecznych badaniach wdrożono leczenie farmakologiczne. W kolejnych dniach pobytu pojawiły się jednak objawy niedrożności przewodu pokarmowego, a badanie TK wykazało płyn w jamach opłucnowych i zmiany naciekowe w grzbietowych partiach płuc, a także poszerzenie ropnia wokół nerki prawej. Wykonano nefrektomię prawostronną. Usunięto operacyjnie założony w szpitalu w N. cewnik typu D. (…), który wychodził z miedniczki nerki prawej do przestrzeni zaotrzewnowej, zdrenowano zaciek moczowy po tej stronie oraz z powodu martwicy części jelita biodrowego, wykonano jego częściową resekcję. Nerkę prawą zdrenowano podskórnie. Swierdzono progresję zmian zapalnych w prawym płucu, a w dniu następnym występowanie przetok jelitowych. T. F. (1) z cechami wstrząsu septycznego otrzymywał antybiotykoterapię o szerokim spektrum oraz leczenie przeciwgrzybiczne. W dniu 7 lipca 2008 roku wykonano zabieg tracheostomii. W dniu 27 czerwca 2008 przeprowadzane badanie TK wykazało krwiaka w okolicy usuniętej nerki lewej, ropnia w loży po usuniętej nerce lewej. Na przełomie lipca i sierpnia stan pacjenta stale się pogarszał. T. F. (1) niestety zmarł.
Sekcja zwłok wykazała u T. F. (1): raka nerki lewej, stan po nefrektomii lewostronnej i prawostronnej i implantacji nerki prawej, niewydolność nerek, chorobę niedokrwienną serca, ostry epizod wieńcowy, guz odbytnicy, częściową martwicę jelita biodrowego, częściową resekcję jelita biodrowego i zapalenia j. biodrowego z poprzecznicą, przetoki jelitowe, wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządową, stan po cholecystostomii oraz operacji przepukliny pachwinowej, żylaki podudzi. Przyczyną zejścia śmiertelnego T. F. było uogólnione zakażenie ze wstrząsem septycznym i niewydolnością wielonarządową.
Sąd pierwszej instancji ustalił nadto, że postępowanie lekarzy pozwanego szpitala w czasie operacji było błędne. Podczas zbiegu operacyjnego niewłaściwie zidentyfikowano operowaną stronę w czasie bezpośredniego przygotowania do zabiegu i w czasie samej operacji. Skutkiem niewłaściwej identyfikacji usunięto zdrową prawą nerkę. Zachowanie zespołu operującego T. F. (1) wypełnia kryteria rażącego niedbalstwa. W efekcie doprowadzono do utraty przez pacjenta jedynego sprawnego przed zabiegiem narządu parzystego czyli nerki prawej oraz wystąpienia ciężkiej i nieodwracalnej niewydolności nerek wymagającej dializowania. Brak jest medycznego wytłumaczenia dla wykonania usunięcia nieprawidłowej nerki. Lekarz operujący posiadał kilka dostępnych i wystarczających źródeł informacji, do identyfikacji właściwej do wycięcia nerki lewej z guzem. Po otwarciu jamy brzusznej istniała w przestrzeni zaotrzewnowej niewspółmierność między obrazem śródoperacyjnym a obrazem radiologicznym. Fakt ten mógł skłonić zespół operujący do ostatecznego potwierdzenia właściwej lokalizacji nowotworowo zmienionego narządu, przed podjęciem ostatecznej decyzji o jego usunięciu, chociażby przez wgląd w historię choroby pacjenta. Sam zabieg prawostronnej nefrektomii oraz następnie reimplantacji został przeprowadzony prawidłowo. W następstwie wycięcia nerki prawej i jej następnej reimplantacji u T. F. (1) doszło do znacznego pogorszenia stanu zdrowia. Nieprawidłowe działanie lekarzy z pozwanego szpitala doprowadziło T. F. (1) do narażenia go na bezpośrednią utratę życia i wystąpienia ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a także w sposób bezpośredni przyczyniło się do jego śmierci. Postępowanie medyczne personelu w pozwanym szpitalu także bezpośrednio po zabiegu było błędne. Nie wykonano kontrolnego badania RTG brzucha lub TK jamy brzusznej, celem skontrolowania nagłej i nietypowej operacji reimplantacji nerki prawej, w tym w szczególności zespolenia układu moczowego i lokalizacji pozostawionych cewników i drenów. Te badania pozwoliłyby na wcześniejsze wykrycie zwiększającego ryzyko rozwoju zakażenia operowanej okolicy, ewentualnie nieprawidłowe umiejscowienie drenu i zaciek moczu do przestrzeni zaotrzewnowej, które z uwagi na niewydolność prawej nerki mogły stosunkowo długo pozostawać bezobjawowe. Nie usunięto także powtórnie wszczepionej nerki prawej niezwłocznie gdy po 2 – 3 tygodniach nadal nie podejmowała ona funkcji, a przeprowadzane powtarzane badania USG wykazywały na brak przepływu krwi w jej obrębie. Usunięcie nerki prawej przed rozwinięciem masowego zakażenia, dawałoby T. F. (1) szanse na wielomiesięczne przeżycie pod warunkiem regularnego dializowania i podjęcie odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego. Badania RTG przeprowadzone w K. wykazały, że założony dren moczowodowy znajdował się poza moczowodem. Cewnik DJ z górnym zawiniętym końcem w prawej nerce oraz długim zawiniętym końcem w przestrzeni zaotrzewnowej został błędnie założony podczas zabiegu w pozwanym szpitalu, a jego następstwem była martwica ściany moczowodu.
Postępowanie lekarsko diagnostyczne w szpitalu w K. było zdeterminowane zastanym stanem klinicznym pacjenta będącym wynikiem nieprawidłowości popełnionych w poprzednim szpitalu. Wykonane tam procedury medyczne były adekwatne do przypadku T. F. (1) i prawidłowe. Powikłania jakie pojawiły się u T. F. (1) w trakcie tego leczenia polegały na wstrząsie spowodowanym niedoborem kortykosteroidów, zawale mięśnia sercowego, przetokach jelitowych, martwicy nerki prawej, ropnia w loży po nerce lewej. Wraz z usunięciem nerki lewej usunięto także ostatnie nadnercze, co spowodowało burzliwie przebiegające objawy ostrej niewydolności nadnerczy, sprzyjających zarówno wystąpieniu ostrego niedokrwienia i zawału mięśnia sercowego jak i ewentualnie niedokrwieniu oraz odcinkowej martwicy jelit. Przyczyną zgony T. F. (1) było ogólne zakażenie organizmu z następowym wstrząsem septycznym i niewydolnością wielonarządową.
Sąd Okręgowy ustalił też, że śmierć męża była dla powódki dużym zaskoczeniem, chociaż wiedziała ona o postawionej diagnozie nowotworu u T. F. (1). Powódka po śmierci męża dużo płakała, zamknęła się w sobie. Nie chciała rozmawiać na temat śmierci męża. Lekarz rodzinny przepisywał powódce leki na uspokojenie, nadciśnienie. Nie uczęszczała do psychologa ani psychiatry. Do tej pory ma problemy ze snem. Małżonkowie F. byli zgodnym małżeństwem, cały czas spędzali ze sobą.
Pozwany szpital odpowiada za winę (nawet za lekkie niedbalstwo) podwładnych. Usunięcie zdrowej nerki Sąd uznał we wskazanych okolicznościach za rażące niedbalstwo. Bezpośrednim następstwem rażącego zaniedbania była niewydolność nerek i konieczność dializowania. W pozwanym szpitalu zaniechano wycięcia chorej lewej nerki ustalając ze szpitalem o wyższej referencyjności – szpital im. R. w K. – przejęcie pacjenta na ten zabieg. Konsekwencją zaniedbań lekarzy pozwanego szpitala podczas zabiegu były liczne powikłania. Powikłania nastąpiły również w związku z usunięciem lewej nerki. Wskutek powikłań, przede wszystkim sepsy z niewydolnością wielonarządową i wstrząsem T. F. (1) zmarł. Działania związane z zabiegiem – błędne wycięcie zdrowej nerki w sposób bezpośredni wpłynęły na zgon T. F. (1), co potwierdzili biegli z AM we W. w swojej opinii. Po wycięciu zdrowej nerki nastąpiły powikłania, które wpłynęły bezpośrednio na przyczyny zgonu T. F. (1). Działania lekarzy w pozwanym szpitalu doprowadziły do znacznego obciążenia organizmu T. F. (1), który i tak wzmagał się z chorobą nowotworową. Wycięcie zdrowej nerki, która prawidłowo wypełniała swoje funkcje, przy niesprawnej zmienionej nowotworowo nerce lewej spowodowały niewydolność tych narządów i doprowadziły do konieczności dializowania. Ponadto wskutek usunięcia nerki prawej i jej reimplantacji założono pacjentowi cewnik DJ, ale w zły sposób, co doprowadziło do nacieku moczowego i martwicy ściany moczowodu. Ponadto jak wskazali biegli z W. proces diagnostyczny po reimplantacji nerki prawej był błędny, gdyż nie wykonano żadnych badań kontrolnych ułożenia cewników i drenów, co pozwoliłoby na szybsze zdiagnozowanie nieprawidłowości, tym bardziej, że naciek i martwica mogły początkowo przebiegać bezobjawowo. Nadto kolejnym groźnym powikłaniem był brak kortykosteroidów nadnercza. Powikłanie to pojawiło się po usunięciu nerki lewej, gdy nie pracowała już reimplantowana nerka prawa. Gdyby nie wycięto nerki prawej, funkcjonowałaby ona prawidłowo, wytwarzając odpowiednie hormony nadnercza, nawet przy usuniętej nerce lewej z nowotworem. Konsekwencją zabiegu było zatem pozbawienie T. F. (1) obu nadnerczy, co doprowadziło do ww. powikłania. Brak kortykosteroidów nadnerczy sprzyjał natomiast zarówno wystąpieniu ostrego niedokrwienia i zawału mięśnia sercowego jak niedokrwieniu oraz odcinkowej martwicy jelit. Biegli z W. wskazali również na nieprawidłowości w leczeniu T. F. (1) po reimplantacji nerki prawej przez brak jej usunięcia w ciągu 2 – 3 tygodni od wszczepienia, gdy wiadomym było, że nie podjęła ona swojej funkcji. Usuniecie nerki prawej w takim czasie mogło zapobiec rozwinięciu masowego zakażenia i dawałoby T. F. (1) szanse na wielomiesięczne przeżycie pod warunkiem regularnego dializowania i podjęcia odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego. Wszystkie ww. powikłania bezpośrednio przyczyniły się do zgonu T. F. (1) i obciążyły negatywnymi skutkami zdrowotnymi jego organizm, co przyczyniło się do zakażenia oraz wstrząsu wielonarządowego. W przypadku prawidłowo przebiegającego zabiegu do tych powikłań by nie doszło i T. F. (1) miał realnie szansę na przeżycie nawet przy zdiagnozowanym raku odbytnicy. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie – I Wydział Cywilny z dnia 16 grudnia 2014 r. I ACa 1294/14
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
