Stosownie do treści art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, lub jego przedstawiciel ustawowy mają prawo do uzyskania od osoby wykonującej zawód medyczny przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu, w zakresie udzielanych przez tę osobę świadczeń zdrowotnych oraz zgodnie z posiadanymi przez nią uprawnieniami.
Jak przyjmuje się w orzecznictwie i doktrynie prawidłowe wypełnienie obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie (określanej mianem zgody „objaśnionej”, „poinformowanej” lub „uświadomionej”), a bezskuteczność zgody spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności działania lekarza.
Obowiązek informacji uregulowany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 05 grudnia 1996 r. obejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko, ale niedające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter; nie oznacza to, by informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań (vide: m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28 września 1999 r., II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia 9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r., II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).
W razie naruszenia dobra osobistego sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę lub na jego żądanie zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez niego cel społeczny, niezależnie od innych środków potrzebnych do usunięcia skutków naruszenia. Przepis art. 445 § 3 stosuje się – art. 448 KC
Artykuł 415 KC stanowi, że kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia, zaś w myśl treści art. 445 § 1 KC sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę w wypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.
W piśmiennictwie i judykaturze (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2007 r., sygn. akt V CSK 76/2007, OSNC z 2008, nr 7-8, poz. 91) wskazuje się, że roszczenia o zadośćuczynienie będące następstwem naruszenia praw pacjenta oraz wynikające z art. 445 § 1 KC mają odrębny charakter i określają zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne.
Jeżeli w następstwie naruszenia praw pacjenta (np. opóźnienia zabiegu lub badania diagnostycznego) dojdzie do uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia czy tylko pogorszenia stanu jego zdrowia może on wystąpić z roszczeniami o zadośćuczynienie – na podstawie art. 445 KC oraz o odszkodowanie wyrównujące szkodę poniesioną w związku z pokryciem kosztów leczenia oraz innych kosztów i wydatków (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2012 r., sygn. akt V CSK 142/11).
Przesłankami odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego przewidzianej w art. 415 KC są szkoda, działanie lub zaniechanie sprawcy noszące znamiona winy oraz związek przyczynowy pomiędzy tymże działaniem lub zaniechaniem a szkodą.
W orzecznictwie i nauce prawa istnieje pogląd, zgodnie z którym bezprawność w rozumieniu art. 415 KC nie musi mieć swojego źródła w naruszeniu przepisów prawa, wystarczy stwierdzenie, że zachowanie sprawcy było obiektywnie nieprawidłowe, co w konsekwencji doprowadziło do wyrządzenia szkody. W szczególności uznaje się, że obowiązek należytej dbałości o życie i zdrowie człowieka może wynikać nie tylko z normy ustawowej, ale także ze zwykłego rozsądku, popartego zasadami doświadczenia, które nakazują unikania niepodyktowanego koniecznością ryzyka (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 02 lipca 2014 r., sygn. akt I ACa 164/14).
O winie w rozumieniu art. 415 KC mowa jest, gdy sprawcy szkody (czy to majątkowej, czy to niemajątkowej) postawić można zarzut niewłaściwego postępowania i dopuszczenia się zachowania bezprawnego nie tylko umyślnie (dolus), ale i nieumyślnie (culpa), w postaci nawet zwykłego niedbalstwa (culpa levissima) (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 20 grudnia 2012 r., sygn. akt I ACa 754/12).
Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., sygn. akt IV CSK 431/12). Wykonanie zabiegu operacyjnego jest końcowym etapem procedury, na którą składa się na ogół wiele świadczeń diagnostycznych wykonywanych przez różnych specjalistów, stanowiących podstawę do rozpoznania choroby, podjęcia decyzji o zabiegu operacyjnym i jego zakresie. Pojęcie „błędu w sztuce lekarskiej” odnosi się zatem nie tylko do błędu terapeutycznego (błędu w leczeniu, w tym błędu operacyjnego), ale również do błędu diagnostycznego (błąd rozpoznania). W wypadku konieczności poprzedzenia zabiegu operacyjnego specjalistycznymi badaniami błąd diagnostyczny może się odnosić do etapu tych badań, a jego konsekwencją może być błędna diagnoza schorzenia prowadząca do błędnej decyzji o zabiegu operacyjnym, lub o zakresie takiego zabiegu (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 października 2013 r., sygn. akt IV CSK 64/13).
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
Powódka U. D. ma dwoje dzieci. Powódka dwukrotnie rodziła drogą cesarskiego cięcia. Drugi poród odbył się w dniu (…) r. Poród ten odbierał lekarz ginekolog M. K. (1). U powódki występuje tyłozgięcie macicy. Powódka wraz z małżonkiem M. D. wypytywali M. K. (1) o różne metody antykoncepcji. Doktor M. K. (1) zaproponował powódce założenie wkładki wewnątrzmacicznej (…). M. K. (1) zapewniał powódkę, że ta metoda antykoncepcji jest najlepsza, bezpieczna. Lekarz nie poinformował powódki o tym, że tyłozgięcie macicy zwiększa ryzyko powikłań podczas zakładania wkładki do jamy macicy, w tym ryzyko dyslokacji wkładki. M. K. (1) wiedział, że u powódki występuje tyłozgięcie macicy.
Zgodnie z treścią Charakterystyki Produktu jest to system terapeutyczny domaciczny, uwalniający lewonorgestrel. Składa się on z białego lub prawie białego cylindra, pokrytego nieprzezroczystą membraną i umieszczonego na pionowym ramieniu systemu, który ma kształt litery (…). Do dolnego końca podstawy systemu o kształcie litery (…) przymocowana jest pętla, natomiast na drugim końcu systemu znajdują się dwa ramiona położone horyzontalnie. Nitki służące do usuwania są przymocowane do pętli. Pionowy trzon systemu domacicznego jest załadowany w rurce na szczycie wkładki. (…) oraz aplikator nie zawierają widocznych zanieczyszczeń. Ryzyko perforacji ściany macicy może być zwiększone u kobiet z trwałym tyłozgięciem macicy. Założenia poporodowe tejże wkładki należy przełożyć do momentu całkowitej inwolucji macicy, jednak nie należy zakładać systemu wcześniej niż po upływie 6 tygodni od porodu. Jeżeli inwolucja macicy jest istotnie opóźniona, należy odczekać do 12 tygodni po porodzie.
W dniu 14 października 2008 r. doktor M. K. (1) założył powódce wkładkę wewnątrzmaciczną.. Powódka jeździła co roku do M. K. (1) na wizyty kontrolne. Lekarz zapewniał powódkę, że wszystko jest w porządku, że wkładka jest na miejscu. W 2013 r., po około pięciu latach od założenia wkładki powódce M. K. (1) postanowił ją usunąć. M. K. (1) wykonał badanie USG i zapewniał powódkę, że wkładka jest na miejscu. Lekarz najpierw podjął próbę usunięcia wkładki bez znieczulenia. Próba ta była nieudana. M. K. (1) tego samego dnia zalecił przyjęcie środków przeciwbólowych w celu podjęcia drugiej próby usunięcia wkładki po upływie 2-3 godzin. Nie udało się usunąć wkładki.
M. K. (1) zalecił powódce wykonanie badania RTG i przyjechanie do niego z wynikiem po tygodniu. M. K. (1) stwierdził, że wkładka jest widoczna i podjął trzecią próbę jej usunięcia, również nieudaną.
Lekarz M. K. (1) skierował powódkę do Instytutu Centrum (…) w Ł. celem usunięcia wkładki za pomocą histeroskopii. Podczas tego zabiegu nie zlokalizowano wkładki. Powódka była hospitalizowana w okresie od dnia 03 lipca 2013 r. do dnia 05 lipca 2013 r.
Po wykonaniu histeroskopii powódka skonsultowała się z M. K. (1), który uznał, że należy zastosować zabieg w postaci laparoskopii. Podczas wykonanej w dniu 31 lipca 2013 r. laparoskopii nie uwidoczniono wkładki wewnątrzmacicznej w miejscach dostępnych w badaniu laparoskopowym. Po wykonaniu laparoskopii powódka skonsultowała się z M. K. (1), który nie zaproponował powódce innej metody usunięcia tejże wkładki.
Powódka postanowiła skonsultować się z innym lekarzem ginekologiem. Powódka umówiła się na wizytę do lekarza ginekologa L. G., który zalecił powódce wykonanie badania TK jamy brzusznej. W wyniku tego badania ustalono, że wkładka wewnątrzmaciczna znajduje się poza macicą, w obrębie jamy brzusznej. Doktor L. G. poinformował powódkę, że pozostawienie wkładki w tej lokalizacji może być ryzykowne. L. G. skierował powódkę do Wojewódzkiego (…) w Ł..
Lekarz ginekolog L. G. odradza swoim pacjentkom zakładanie wkładki wewnątrzmacicznej do upływu pół roku od odebrania porodu w drodze cesarskiego cięcia.
W okresie od dnia 03 marca 2014 r. do dnia 10 marca 2014 r. powódka była hospitalizowana w Wojewódzkim (…) w Ł. na Oddziale Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej. U powódki rozpoznano wkładkę w obrębie sieci większej, zrosty wewnątrzotrzewnowe, stan po dwóch cięciach cesarskich, stan po laparoskopii. W dniu 05 marca 2014 r. zastosowano leczenie w postaci ponownego poprzecznego otwarcia jamy brzusznej, usunięcia fragmentu sieci większej wraz z wkładką, uwolnieniem zrostów. Zabieg operacyjny trwał około 1,5 godziny lub dłużej. Najpierw należało wykonać zdjęcia RTG, a potem je wywołać.
Wykonany zabieg oraz przebieg pooperacyjny bez powikłań. Powódka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym.
Zgodnie z opiniami Instytutu decyzja o założeniu wkładki (…) była zgodna z aktualna wiedzą i sztuką medyczną. Tyłozgięcie macicy stanowa jedynie anatomiczną odmianę położenia macicy i nie jest chorobą. Zmiany zgięcia macicy (przodozgięcie lub tyłozgięcie) to zmiany położenia osi trzonu macicy w stosunku do osi szyjki macicy. Jama macicy znajduje się w trzonie macicy i jej kształt jest niezależny od kierunku zgięcia macicy.
Przyczyną dyslokacji wkładki poza jamę macicy może być jej nieprawidłowa założenie lub samoistne przemieszczenie się, czasami bez uchwytnej przyczyny w ciągu okresu jej noszenia. Na podstawie udostępnionej dokumentacji medycznej nie można jednoznacznie stwierdzić, w którym momencie i jaka była przyczyna tego faktu u powódki.
Wystąpienie komplikacji po każdym zabiegu medycznym jest zawsze możliwe, włącznie z zabiegiem przeprowadzonym zgodnie z wszelkimi zasadami sztuki medycznej. Części powikłań nic można wcześniej przewidzieć. Wystąpienia powikłań po zabiegu nie można zawsze i jednoznacznie wiązać z nieprawidłowym wykonaniem zabiegu. Założenie wkładki wewnątrzmacicznej powódce nie było sprzeczne z wiedzą i sztuką medyczną, było za to zabiegiem o podwyższonym ryzku powikłań. Fakt ten nie był przeciwskazaniem do jej założenia. Tyłozgięcie macicy zwiększa ryzyko powikłań podczas zakładania wkładki do jamy macicy, w tym ryzyko dyslokacji wkładki.
Wykonanie badań USG i zdjęcia „RTG brzucha” są typowymi badaniami obrazowymi jakie zleca się do uwidocznienia wkładki wewnątrzmacicznej, również podczas trudności z ustaleniem jej lokalizacji, zgodnie z zasadami sztuki i wiedzy medycznej. Wszystkie badania RTG zostały wykonane u powódki w celu lokalizacji wkładki w: jej ciele i zgodnie z zasadami sztuki i wiedzy medycznej.
Niepoinformowanie powódki o możliwych konsekwencjach związanych z założeniem wkładki domacicznej nie miało bezpośredniego wpływu na technikę zakładania wkładki i nie zwiększało ryzyka powstania omawianego powikłania.
Zgodnie z opinią biegłego sadowego z zakresu chirurgii w związku z przeprowadzonymi badaniami obrazowymi RTG powódka z pewnością doznała jakiegoś minimalnego uszczerbku na zdrowiu, ale nie jest on policzalny i nic da się go przeliczyć na procenty. Ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie jest szkodliwa dla zdrowia.
Dwukrotne eksplorowanie jamy brzusznej powódki doprowadziło do uszkodzenia otrzewnej i dodatkowego uszkodzenia powłok brzusznych. Te uszkodzenia polegają na osłabieniu wytrzymałości w’ miejscu blizn pooperacyjnych i na ewentualnych zrostach otrzewnowych w miejscu przebywania wrośniętej w sieć wkładki.
W wyniku uszkodzenia i blizny powłok brzusznych spowodowanych leczeniem operacyjnym powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 5 % zgodnie z pozycją 65 według Tabeli. W wyniku uszkodzenia jelit i sieci, bez zaburzeń funkcji i przy dobrym stanie odżywienia, powódka doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 2 % zgodnie z pozycją 66a według Tabeli.
Zakres cierpień powódki wywołany wędrowaniem i usuwaniem wkładki domacicznej był średni i rozciągnięty w czasie kilku miesięcy. W związku z przeprowadzoną diagnostyką i leczeniem powódka miała ograniczenia życiowe w postaci niemożności noszenia dzieci, dźwigania, schylania itp. Powódka powinna nadal unikać wysiłku fizycznego, a zwłaszcza uruchamiania tłoczni brzusznej, np. podczas forsownej gimnastyki, gdyż może to doprowadzić do powstania przepukliny brzusznej – w każdej z blizn pooperacyjnych.
Laparoskopia wymagała trzech nacięć ściany jamy brzusznej, co spowodowało trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 2 %.
Badanie USG nie jest szkodliwe dla zdrowia. Badanie CT (tomografia komputerowa) jamy brzusznej jest związane z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie. Dawka promieniowania w trakcie takiego badania wynosi 5-10 mSV. Jest to dawka bezpieczna dla organizmu człowieka. Za dawki bezpieczne dla organizmu człowieka uważa się dawki sięgające do 100 mSV. Wykonanie badania CT jamy brzusznej nie spowodowało uszczerbku na zdrowiu.
Rozmiar cierpień psychicznych doznanych przez powódkę, jako następstwo przemieszczenia wkładki antykoncepcyjnej (…) do ściany jelit, przebytych zabiegów, braku wiedzy w przedmiocie znajdowania się wkładki w organizmie (co faktycznie wywołało realną obawę o zdrowie i życie powódki), dyskomfortu wywołanego powstaniem blizn pooperacyjnych, a także obawy przed stosowaniem podobnych środków’ antykoncepcyjnych w przyszłości, był umiarkowany. U powódki wystąpił uraz psychofizyczny (trudny do zniesienia ból fizyczny i cierpienia psychiczne), którego następstwem były zaburzenia adaptacyjne skutkujące uszczerbkiem na zdrowiu w wysokości 7 %. W związku z procedurą wyjmowania wkładki i operacją powódki odczuwała złość, strach i niepewność, obawiała się negatywnych konsekwencji nieudanej operacji. Ww. przeżycia utrzymywały się od roku 2013 i zakończyły się na przełomie roku. Przeżycia posttraumatyczne, czyli faza ostra cierpień psychicznych trwała nie dłużej niż 12 miesięcy.
Aktualnie powódka nadal odczuwa negatywne skutki i nie czuje się zdrowa. Aktualne funkcjonowanie powódki świadczy, że powoli następuje proces stabilizacji w jej funkcjonowaniu psychicznym (mechanizmy obronne działają prawidłowo, ma dobre zdolności przystosowawcze). Dalsze rokowanie w tym zakresie jest pomyślne.
Okaleczenia fizyczne i cierpienia psychiczne doznane przez powódkę istotnie obniżyły komfort codziennego życia, poczucie bezpieczeństwa, pewności i naruszyły poczucie kobiecości. Rzutują one na szeroko rozumianą aktywność w życiu osobistym. Powódka ma pogorszone życie intymne, odczuwa brak zaufania do lekarzy. Powódka czuje się teraz gorsza i nie do końca atrakcyjna. Nie może teraz dźwigać, nosić bikini i musiała zrezygnować z aktywności fizycznej w formie aerobiku.
Powódka odczuwa dyskomfort w związku z bliznami. Wstydzi się zakładać kostium bikini. Przed zaistnieniem komplikacji związanych z usunięciem wkładki powódka uczęszczała na zajęcia w postaci aerobiku. W okresie występowania trudności dotyczących zlokalizowania i usunięcia wkładki powódka bała się ćwiczyć. Trudności te wpłynęły ujemnie na pożycie seksualne powódki i jej małżonka. Powódka nie leczyła się kardiologicznie, nie korzystała z pomocy psychologa.
Jak trafnie zauważył pełnomocnik powódki można przyjąć prawdopodobieństwo graniczące niemal z pewnością, że gdyby powódka miała wiedzę o możliwych powikłaniach (których ryzyko wystąpienia było wyższe z uwagi na występujące u niej tyłozgięcie macicy), to nie zdecydowałaby się założenie tej wkładki, a tym samym nie doznałaby następnie uszczerbku na zdrowiu (ustalonego przez biegłego sądowego chirurga łącznie na 7 % i przez biegłego sądowego psychologa także na 7 %). W ocenie Sądu zaniechanie M. K. (1) stanowiło więc nie tylko naruszenie prawa pacjenta, ale pozostawiało również w adekwatnym związku przyczynowym z późniejszymi następstwami tegoż zaniechania w postaci uszczerbku na zdrowiu.
Również dalsze postępowanie M. K. (1) – już po założeniu wkładki, a następnie niemożności jej zlokalizowania – cechowało się zdaniem Sądu rażącym niedbalstwem. Sąd stoi na stanowisku, że M. K. (1) zbagatelizował okoliczność braku możliwości usunięcia wkładki. Nie powiedział on powódce, że ów stan może zagrażać jej zdrowiu. Cały ten proces potęgował, więc niewątpliwie cierpienia psychiczne powódki, a tym samym jej krzywdę. Spowodowało to, że U. D. zaczęła szukać pomocy u innego lekarza ginekologa – L. G.. Dopiero za jego sprawą udało się ostatecznie doprowadzić do zlokalizowania wkładki, a następnie jej usunięcia.
W tym stanie rzeczy w przekonaniu Sądu spełnione zostały przesłanki odpowiedzialności deliktowej M. K. (1) z art. 415 KC W konsekwencji pozwany ponosi akcesoryjną odpowiedzialność za szkodę doznaną przez powódkę, jak również za naruszenie jej prawa jako pacjentki.
Ustalając wysokość zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę przez powódkę Sąd miał na względzie przede wszystkim fakt, że doznała ona uszczerbku na zdrowiu w łącznej wysokości 14 %, który to stopień uszczerbku biegli ustalili w oparciu o przepisy Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu… (Dz.U. z 2013 r. poz. 954).
Dla ustalenia, jaka kwota zadośćuczynienia pieniężnego była w niniejszej sprawie odpowiednia, istotne znaczenie miały również: stopień i czas trwania cierpień powódki, konieczność hospitalizacji, zastosowania leczenia operacyjnego. Jak zaznaczył biegły psycholog powódka wciąż odczuwa negatywne skutki i nie czuje się zdrowa. Nadto powódka powinna nadal unikać wysiłku fizycznego, a zwłaszcza uruchamiania tłoczni brzusznej, np. podczas forsownej gimnastyki, gdyż może to doprowadzić do powstania przepukliny brzusznej – w każdej z blizn pooperacyjnych.
W tym stanie rzeczy Sąd uznał, że kwota 30.000,00 zł jest adekwatna do stopnia krzywdy doznanej przez powódkę i taką tez zasądził od pozwanego na jej rzecz wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 07 sierpnia 2014 r. do dnia zapłaty. Wyrok Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim – II Wydział Cywilny Odwoławczy z dnia 19 kwietnia 2018 r. II Ca 216/18
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
