W przypadku rozważania odpowiedzialności osoby wykonującej zawód lekarza, element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia, a w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, ocenianych w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się natomiast do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem odpowiedniego standardu postępowania przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej. Słusznie wskazał biegły, że ponoszony przez Pozwanego „błąd w sztuce lekarskiej” nie jest synonimem „błędu medycznego”, ale tylko jednym z jego rodzajów. Błąd w sztuce lekarskiej rozumiany jest jako wykonywanie działań niezgodnych ze sztuką lekarską, podczas gdy jako błąd medyczny rozumiane są także inne sytuacje, jak chociażby nieprawidłowości w leczeniu, błędna diagnoza, nieprawidłowo wykonana operacja, zaniechanie działań, badań, zabiegów, reanimacji czy terapii farmakologicznej.
O winie sprawcy szkody możemy mówić wówczas, gdy jego zachowanie w kontekście całokształtu porządku prawnego ma charakter obiektywnie bezprawny oraz, gdy można mu postawić zarzut, iż mając świadomość szkodliwego skutku swego zachowania i przewidując jego wystąpienie, celowo zmierzał do osiągnięcia owego skutku (wina umyślna) lub nie dołożył należytej staranności, aby skutkom owego zachowania zapobiec (wina nieumyślna – niedbalstwo). Niedbalstwo polega na niedołożeniu wymaganej w stosunkach danego rodzaju staranności niezbędnej do uniknięcia skutku, którego sprawca nie chciał wywołać. Sprawca szkody odpowiada w razie istnienia choćby lekkiego niedbalstwa – culpa levissima. Przypisanie danej osobie winy jest przy tym uwarunkowane tym, czy mogła ona w sposób należyty postrzegać swe zachowanie i pokierować nim, a więc zależy od poczytalności danej osoby. Z kolei bezprawność stanowi kategorię obiektywną, ujmowaną jako sprzeczność z obowiązującymi zasadami porządku prawnego, wynikającymi bądź to z norm powszechnie obowiązujących (z norm prawa pozytywnego), bądź nakazów i zakazów wynikających z zasad współżycia społecznego (dobre obyczaje).
Zgodnie z art. 361 § 1 KC., zobowiązany za szkodę ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Normalny (adekwatnym) związek przyczynowym w rozumieniu powołanego przepisu zachodzi, gdy przyczyna była koniecznym warunkiem wystąpienia skutku, czyli bez tej przyczyny skutek by nie wystąpił (warunek sine qua non). Ponadto, takie powiązanie pomiędzy przyczyną a skutkiem musi być typowym, oczekiwanym, „normalnym” w zwykłej kolejności rzeczy. Nie może być rezultatem jakiegoś wyjątkowego zbiegu okoliczności. Ocena czy skutek jest normalny powinna być oparta na całokształcie okoliczności sprawy oraz wynikać z zasad doświadczenia życiowego, a także zasad wiedzy naukowej, specjalnej. Wiedza specjalistyczna jest szczególnie istotna w sprawach, w których normalność skutku w rozumieniu art. 361 § 1 KC. nie jest dla laika ewidentna (tak między innymi Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 2 czerwca 1956 roku, 3 CR 515/56, OSN 1957 rok, nr 1 poz. 24, Tadeusz Wiśniewski w pracy zbiorowej pod red. Gerarda Bieńka „Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga trzecia. Zobowiązania.” Tom 1, Warszawa 2002 rok).
Judykatura w sposób szczególny traktuje tzw. procesy medyczne. Podkreśla się, że w tych sprawach ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem personelu medycznego a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej, w większości wypadków, można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody ma lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje zaniedbanie personelu medycznego danej placówki, ustalenia odpowiedzialności, której za daną szkodę żąda powód. W orzecznictwie wskazuje się, że przyjęcie związku przyczynowego możliwe jest przy ustaleniu prawdopodobieństwa wysokiego stopnia (por. wyroki: Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 22.05.2019 r. (I ACa 892/18, Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 8.11.2019 r. (I ACa 199/19, Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 5.02.2020 r. (I ACa 749/18, Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 4.06.2020 r. (I ACa 395/19).
W odniesieniu do wykazania winy personelu medycznego, w orzecznictwie sądów powszechnych ugruntowany jest pogląd, według którego wystarczające jest wykazanie tzw. winy anonimowej i jej najlżejszego nawet stopnia, w tym także braku odpowiedniej wiedzy medycznej, dostępnej dla lekarza specjalisty. W tym miejscu warto przytoczyć pogląd zaprezentowany w uzasadnieniu wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 8.11.2019 r. (I ACa 199/19), zgodnie z którym: „Jeżeli zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. (…) O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, jak to formułuje się w niektórych wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 KC.) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania”.
W myśl przepisu art. 445 § 1 KC. w związku z art. 444 § 1 zd. 1 KC. w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Przepis art. 445 § 1 KC. pozwala na przyznanie poszkodowanemu odpowiedniej sumy tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, wyrażającą się w doznanym bólu, cierpieniu, ujemnych doznaniach psychicznych. Zgodnie z wypracowanymi przez orzecznictwo sądowe kryteriami, zmierzającymi do zobiektywizowania zasad przyznawania zadośćuczynień przy uwzględnieniu indywidualnej sytuacji stron, należy wziąć pod uwagę stopień i czas trwania cierpień fizycznych i psychicznych, trwałość obrażeń, prognozy na przyszłość, wiek poszkodowanego, skutki w zakresie życia osobistego oraz zawodowego, konieczność wyrzeczenia się określonych czynności życiowych, korzystania z pomocy innych osób, czy wreszcie stopień przyczynienia się poszkodowanego i winy sprawcy szkody. Nie jest warunkiem przyznania zadośćuczynienia stwierdzenie istnienia trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra pracy i Polityki Socjalnej z 18.12.2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz.U. z 2013 r., 954). Nie tylko trwałe, ale także chwilowe zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu, polegające na znoszeniu cierpień psychicznych, usprawiedliwiają przyznanie zadośćuczynienia (tak wyrok SN z dn. 14.12.2010 r., sygn. I PK 95/10).
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
Powódka K. S. w dniu 11 kwietnia poddała się w pozwanym szpitalu zabiegowi operacyjnemu usunięcia wyrostka robaczkowego z polipami i małego fragmentu jelita. 12 i 16 kwietnia dokonano reoperacji. Zanim trafiła do pozwanego szpitala nie miała poważnych problemów zdrowotnych, celem zabiegu było nieskomplikowane usunięcie polipa w wyrostku robaczkowym na styku z jelitem grubym. Mimo to powódka opuściła pozwany szpital (na żądanie jej męża przewieziona do innego szpitala) w stanie agonalnym, na pograniczu śmierci głodowej, z grożącym zakażeniem całego organizmu. Z pozoru chwilowy pobyt w pozwanym szpitalu skończył się ponad 2-miesięcznym leczeniem szpitalnym powódki, pełnym obawy o życie i skutkującym obecnym, złym stanem zdrowia fizycznego i psychicznego powódki. Z osoby sprawnej psychicznie, przebywającej wśród ludzi, powódka zmieniła się w osobę ograniczającą do minimum opuszczanie domu, unikającą przyjaciół, mającą problemy z rozmową nawet z mężem i synem. Musi zażywać leki rozluźniające, przez to nie może odchodzić daleko od toalety, ma założoną stomię, a worki stomijne odklejają się, a nawet pękają, z worka stomijnego odchodzą krępujące gazy, powódka odczuwa bóle brzucha, musi nosić pas stomijny, ponieważ jest groźba powstania przepukliny. Powódka cierpi na zaparcia, zaś stomia prawdopodobnie nigdy nie zostanie usunięta. Wokół stomii pojawiają się rany, wymagające pielęgnacji. Powódka ma zawroty głowy, szybko się męczy, wypadają jej włosy. W związku z nieudaną operacją była leczona psychiatrycznie od 27 sierpnia do 19 września.Przyjmuje leki nasenne, bez których nie potrafi zasnąć. Stała się płaczliwa, rozdrażniona, towarzyszą jej myśli samobójcze. Stale potrzebuje pomocy. Winy (anonimowej) personelu szpitala powódka upatruje w nieprawidłowych czynnościach leczniczych (szczególnie w niezałożeniu drenów), które doprowadziły do wdania się infekcji.
Materiał dowodowy można podzielić na dwie grupy. Pierwsza dotyczy przebiegu i oceny postępowania personelu medycznego i wchodzą w niej skład zeznania pracowników szpitala oraz opinie biegłych chirurgów. Druga grupa, składająca się z zeznań męża powódki, z jej zeznań oraz z opinii psychiatrycznej i psycholgicznej dotyczy skutków, jaki w życiu powódki wywołały diagnostyka i leczenie w pozwanym szpitalu. Obie grupy są wewnętrznie spójne i obie przemawiają zasadniczo za słusznością roszczenia powódki dotyczącego zadośćuczynienia za krzywdę.
Trzon pierwszej z nich stanowi pisemna opinia biegłego chirurga A. K. (3), który swoich ustaleń dokonał spójnie na podstawie zeznań świadków – lekarzy oraz dokumentacji medycznej – i nie ma sprzeczności w tym, że opinia ta finalnie musi być potraktowana jako krytyczna wobec szpitala. Otóż czym innym są fakty, czym innym zaś ich ocena pod kątem wiadomości specjalnych. Ponieważ opinia ta nie była kwestionowana przez żadną ze stron, a przy tym w uporządkowany, zgodny z innymi dowodami sposób przedstawia sekwencję faktów, które miały miejsce podczas leczenia powódki w pozwanym szpitalu, uzasadnienie faktyczne wyroku oparte jest głównie właśnie na ustaleniach tego biegłego. Od ustaleń należało oddzielić ocenę biegłego. Zdaniem Sądu, to, że opinii tej nie kwestionował pozwany szpital, wynika z nadmiernego przywiązania przez niego uwagi do sformułowań opinii korzystnych dla niego przy niedostatecznej uwadze zwróconej na wytknięte w opinii uchybienia. I tak, biegły stwierdził, że operacja z dnia 11 kwietnia mogła być wykonana zarówno laparoskopowo, jak i klasycznie, ponadto że nie ma uwag do jej przygotowania i przeprowadzenia. R. z 12 kwietnia nie znalazła rozszczelnienia ani krwawienia z miejsca poprzedniej operacji. Podobnie jak pierwsza, również trzecia operacja – z 16 kwietnia nie spotkała się z krytyką biegłego – została nazwana krótko operacją ratującą życie (z powodzeniem). Swoje krytyczne uwagi biegły zgłosił do reoperacji (tzn. do operacji z 12 kwietnia). Biegły wytknął pozwanemu brak poprzedzającego reoperację badania odbytnicy. Pierwszym badaniem diagnostycznym przy krwawieniu z odbytu winno być badanie endoskopowe (gastroskopowe), rektoskopowe lub kolonoskopowe. Endoskopowe było niepełne, pozostałe nie zostały wykonane. Następujące w trakcie reoperacji otwarcie dwumiejscowe jelita grubego mogło być przyczyną powikłań z powodu wprowadzenia infekcji z jelita grubego do jamy otrzewnowej. Tylko brak ww. badań spowodował niepotrzebne dwumiejscowe otwarcie jelita grubego. Wcześniejsze wykonanie badania per rectum (rekto- lub kolonoskopii) zapobiegłoby otwieraniu jamy brzusznej i dalszym konsekwencjom. Stwierdzenie biegłego, że po rezygnacji z kolonoskopii zasadnym było nacięcie diagnostyczne kątnicy z uwagi na przeprowadzony zabieg z 11 kwietnia, należy rozumieć w ten sposób, że było to postępowanie celowe przy założeniu, że wykonanie ww. badań poprzedzających reoperację nie było możliwe (a nic na to nie wskazuje). Natomiast dodatkowe nacinanie esicy zostało przez biegłego potraktowane jako nieprawidłowość. Nie było tu potrzeby nacinania esicy. Można było go uniknąć. Ewentualnie punkcję zwiadowczą można było wykonać za pomocą igły. Ponadto skoro już doszło do reoperacji, należało ją zabezpieczyć profilaktycznie drenami kontrolnymi z uwagi na trzykrotne otwarcie jelita grubego. Ponadto umieszczony zbyt nisko tampon uciskowy spowodował gromadzenie się krwi powyżej tamponu, a po jego usunięciu spowodował opróżnienie w ilości „pół miednicy” krwi, powodując wrażenie obfitego krwotoku. Stan pacjentki po drugiej – niepotrzebnej – operacji był już ciężki.
Należy podkreślić, że biegły A. K. (3) był drugim chirurgiem, któremu Sąd zlecił opiniowanie w tej sprawie. Pierwszy – B. A. wydał dwie opinie pisemne – główną i uzupełniającą, do których zastrzeżenia zgłosiła powódka. Co ciekawe, opinii B. A. biegły A. K. (3) nie zakwestionował, lecz w ocenie Sądu nie świadczy to wcale o tym, że zachodzi tu logiczna sprzeczność. Otóż biegły A. – co sam podkreślił – ograniczył się wyłącznie do odpowiedzi na bardzo kazuistyczne pytania strony powodowej, nie wychodząc ani słowem poza zakres tych pytań. Można powiedzieć, że taka jest właśnie rola biegłego, ale ta sprawa jest przykładem na to, że niekoniecznie, ponieważ zarówno strona, jak i Sąd, nie mając wiedzy specjalnej, mogą nie trafić z pytaniami w sedno problemu – i tak też stało się w tym przypadku.
Dopiero biegły K., zobowiązany ponadto do odniesienia się do opinii poprzednika, wydał opinię o szerszym spektrum, pozwalającą zrozumieć, co takiego stało się w toku diagnostyki oraz leczenia pozwanej, że prosty zabieg chirurgiczny niemal zakończył się śmiercią pacjentki. W wyniku tego okazało się, że nie tylko – i nie tyle – zawinił sposób przeprowadzenia operacji (konkretnie reoperacji), co wadliwy był plan diagnostyczny, niezawierający koniecznych badań, których wykonanie pozwoliłoby na uniknięcie reoperacji, której skutkiem okazało się zakażenie jamy brzusznej. W odróżnieniu od biegłego A. biegły K. wskazał, że możliwa przed reoperacją była nie tylko kolonoskopia (co do której biegły A. wyraził wątpliwość, czy była dostępna i czy mogła być wykonana z powodzeniem z uwagi na zagrożenie uszkodzenia świeżego zespolenia w kątnicy – patrz str. 8 opinii), ale i szersza gastroskopia oraz rektoskopia. Należy podkreślić też, że również biegły A. zauważył (str. 9 opinii), że nacinanie esicy było już wątpliwe, ponadto że pierwotna rewizja okolicy odbytu, która wydaje się być logicznym postępowaniem, rozwiązałaby problem, a przemawiała za nią obecność świeżej krwi i skrzepów oraz wywiad podkrwawiania z odbytu w przeszłości. Porównując opinie obu biegłych, nie sposób nie zauważyć, że po otrzymaniu listy dodatkowych pytań powódki biegły A. faktycznie uchylił się (s. 3 opinii uzupełniającej) od udzielenia odpowiedzi na kluczowe w tej sprawie pytanie: „czy błędem było przystąpienie do drugiej operacji bez sprawdzenia źródła krwawienia?”. Sedno sprawy leży – wiemy to na podstawie opinii biegłego K. – w tym, że krwawienie było z odbytnicy. Wszelkie więc rozważania biegłego A. na temat wątpliwości co do skuteczności ewentualnych badań, które mogły być wykonane przed reoperacją, uzasadniane koniecznością objęcia badaniami całego jelita grubego, są w oczach Sądu rozważaniami nielogicznymi. Ponieważ opinia biegłego K. jest dla Sądu bardziej przekonująca, szerzej opisująca problematykę i lepiej uporządkowana, Sąd oparł się właśnie na niej również w zakresie ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu. Biegły A. określił trwały uszczerbek na zdrowiu na 20 %, zaś biegły K. długotrwały uszczerbek na zdrowiu na 30 %.
Ustalenie winy lekarza jest w tej sprawie wystarczająco kategoryczne i nie wymaga sięgania po konstrukcje domniemań faktycznych. Wymienione przez biegłego A. K. (3) uchybienia dotyczą postępowania lekarza M. S. – diagnostyki i przebiegu reoperacji z 12 kwietnia. W ocenie Sądu, ich waga oraz liczba wskazuje na szereg błędów lekarskich pozostających zarówno w aspekcie obiektywnym, jak i subiektywnym, z których każdy osobno pozostaje w związku przyczynowym z nieudanym skutkiem zabiegu. Sąd uznał, że właściwą kwotą zadośćuczynienia będzie 200.000 zł, zaś żądanie wyższe podlega oddaleniu. Wyrok Sądu Okręgowego w Olsztynie – I Wydział Cywilny z dnia 24 sierpnia 2020 r. I C 635/16
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
