Odpowiedzialność samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 KC w zw. z art. 415 KC zachodzi wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności. Tym samym przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie powyższego przepisu wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż jego pracownik wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych określonych w art. 415 KC (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2011 r. IV CSK 308/10, OSNC z 2011 r. Nr 10, poz. 116). Przy czym placówka medyczna ponosi odpowiedzialność w przypadku winy podwładnego, rozumianej zgodnie z treścią art. 415 KC i nie jest wymagane wykazanie przez poszkodowanego winy po stronie placówki medycznej, gdyż odpowiada ona za zasadzie ryzyka w sposób bezwzględny, wyłączający możliwość ekskulpacji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 marca 2013 r. I A Ca 852/12). Ciężar dowodu w zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, a także faktu, iż szkoda została wyrządzona z winy osoby pociągniętej do odpowiedzialności, spoczywa na poszkodowanym ( art. 6 KC).
Zgodnie z art. 430 KC, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej czynności. Podwładnym w rozumieniu art. 430 KC jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy. Podwładnym zgodnie z tym przepisem jest pracownik (por. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 28 lutego 2014 r. III APa 2/14). Dla odpowiedzialności zwierzchnika konieczne jest również wyrządzenie szkody przy wykonaniu powierzonej czynności.
Członkowi personelu medycznego można przypisać winę w przypadku wystąpienia jednocześnie obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia, a w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się natomiast do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem odpowiedniego standardu postępowania przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09, oraz z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK 431/12).
Odpowiedzialność zakładu leczniczego, przy przyjęciu winy, występuje jedynie wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Oznacza to, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła ( art. 361 § 1 KC). Za normalne skutki działania lub zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. W orzecznictwie utrwalony jest pogląd, iż nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie w „procesach lekarskich” jest to, bowiem niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony (uzasad. wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 października 2013 r. I ACa 594/13). Wcześniejsze orzeczenia Sądu Najwyższego również wskazują, że gdy chodzi o ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia ludzkiego istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, to też wystarczy ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego (por. np. orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 17.VI.1969 r. II CR 165/69, OSPiKA 1969 r. Nr 7-8/70 poz. 155).
Zgodnie z art. 445 § 1 KC w wypadku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę pieniężną tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Na krzywdę składają się cierpienia fizyczne w postaci bólu i innych dolegliwości oraz cierpienia psychiczne polegające na ujemnych uczuciach przeżywanych, bądź w związku z cierpieniami fizycznymi, bądź w związku z następstwami uszkodzenia ciała lub z rozstroju zdrowia, zwłaszcza trwałymi i nieodwracalnymi. Zadośćuczynienie ma na celu łagodzenie doznanych cierpień fizycznych i moralnych. Przy ocenie wysokości zadośćuczynienia za krzywdę należy uwzględniać przede wszystkim intensywność cierpień, długotrwałość choroby, rozmiar kalectwa, trwałość zdarzenia oraz konsekwencje uszczerbku na zdrowiu w życiu osobistym i społecznym (por. wyrok Sądu Najwyższego z 10 czerwca 1999 r., UKN 681/98, OSNP 2000/16/626).
Wskazać należy, iż stopień utraty zdrowia nie jest równoznaczny z rozmiarem krzywdy i wielkością należnego zadośćuczynienia (por. wyrok Sądu Najwyższego z 5 października 2005 r., I PK 47/05, Mon. Pr. Pr. 2006, nr 4, s. 208). Przy oznaczeniu zakresu wyrządzonej krzywdy za konieczne uważa się uwzględnienie również innych następstw zdarzenia wywołujących uszkodzenia ciała lub utratę zdrowia. Chodzi tu przede wszystkim o rodzaj naruszonego dobra, zakres (natężenie i czas trwania) naruszenia, trwałość skutków naruszenia i stopień ich uciążliwości, a także stopień winy sprawcy i jego zachowanie po dokonaniu naruszenia (por. wyroki Sądu Najwyższego z 20 kwietnia 2006 r., IV CSK 99/05, z 1 kwietnia 2004 r., II CK 131/03, z 19 sierpnia 1980 r., IV CR 283/80, OSN 1981, nr 5, poz. 81; z 9 stycznia 1978 r., IV CR 510/77, OSN 1978, nr 11, poz. 210). Na rozmiar kompensaty może mieć również wpływ trwałość skutków uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia (por. wyrok Sądu Najwyższego z 5 maja 1967 r., I PR 118/67).
Należy również wskazać, iż pojęcie „sumy odpowiedniej” ma w istocie charakter niedookreślony, bowiem przepisy prawa nie dają wyraźnych podstaw pozwalających ustalić wysokość takiego zadośćuczynienia. Dla uściślenia tej ogólnej wskazówki konieczna jest zatem analiza bogatego dorobku judykatury i doktryny, który wskazuje kryteria, którymi należy kierować się przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia. Określając kwotę zadośćuczynienia sąd nie może korzystać z kryteriów, które zastosowanie mają do określenia wysokości odszkodowania za szkodę majątkową. Z uwagi na fakt, iż celem zadośćuczynienia jest rekompensata za szkodę o charakterze niewymiernym, dlatego sąd ma daleko idącą swobodę przy określeniu kwoty zadośćuczynienia.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
W trakcie trwania ciąży K. A. odbyła 5 wizyt kontrolnych u lekarza prowadzącego ginekologa G. M.. W 11, 22 i 28 tygodniu ciąży lekarz ten wykonał badania ultrasonograficzne płodu. Wyniki tych badań były pozytywne. Badanie ultrasonograficzne przeprowadzone w pracowni ultrasonograficznej Szpitala (…) w W. dało wynik masy płodu na 3.600 gram. Następnie pacjentka była konsultowana w punkcie konsultacyjnym tego szpitala. Stwierdzono wówczas brak dolegliwości i ogólny dobry stan pacjentki oraz prawidłowe napięcie mięśnia macicy. Badanie to przeprowadziła położna A. P., nadzorowana przez lekarza A. J. Badanie ultrasonograficzne nie było w tym dniu przeprowadzone. K. A. zalecono liczenie ruchów płodu, kontrolne KTG. K. A. zgłosiła się do porodu w asyście wynajętej położnej B. A. – pracownika Szpitala (…) w W., która to położna zbadała pacjentkę w izbie przyjęć, stwierdzając rozwarcie szyjki macicy na 4 – 5 cm. Tego dnia obwód brzucha pacjentki wynosił 115 cm, a odległość od spojenia łonowego do dna macicy 40 cm. Położenie dziecka było główkowe. Położna B. A. powiadomiła lekarza dyżurnego E. W. o przyjęciu pacjentki do porodu, jak również przekazała jej informacje dotyczące stanu pacjentki: o rozwarciu szyjki macicy, ocenę szyjki macicy, o stopniu zaawansowania główki w kanale rodnym o wymiarach miednicy kostnej. Decyzje o porodzie drogami natury podjęła położna B. A., a lekarze to zaakceptowali. Badanie ultrasonograficzne tego dnia nie zostało przeprowadzone. Lekarzem sali porodowej w tym dniu była lekarz J. O.. W ramach dyżuru zajmowała się salą porodową i oddziałem położniczym i ten lekarz został również poinformowany przez położną o aktualnym stanie zdrowia położniczego pacjentki. Dane przekazane przez położną lekarzom były zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy. W przypadku K. A. jej stan zdrowia oraz stan płodu powodowały, iż nie było bezwzględnych wskazań do rozwiązania ciąży pacjentki cięciem cesarskim. Nie było okoliczności, które uniemożliwiałyby przeprowadzenie porodu drogami natury nawet przy założeniu, że tuż przed porodem znana była rzeczywista waga dziecka na poziomie 4.780 gramów. Przebieg ciąży K. A. był prawidłowy i nie uzasadniał potrzeby zastosowania cesarskiego cięcia.
Jednocześnie istniały przesłanki kliniczne mogące sugerować dużą masę dziecka, a w konsekwencji ewentualne powikłania okołoporodowe związane z makrosomią płodu, jednakże makrosomii płodu nie można było na 100 % przewidzieć. W tym konkretnym przypadku najbardziej prawdopodobnym powikłaniem byłoby uszkodzenie splotu barkowego u dziecka i w konsekwencji niedowład ręki, a nie zgon rodzącej. Do momentu wystąpienia wahań w tętnie płodu K. A. była badana w Szpitalu jedynie przez nadzorująca poród położną B. A.. Przedmiotowe wahanie w tętnie płodu pojawiło się o godzinie 14.50. Wtedy na trakt porodowy został wezwany lekarz J. O.. W tym czasie pacjentka znajdował się w drugim okresie porodu. Lekarz ten zalecił podanie oksytocyny w soli fizjologicznej, jednocześnie wezwał również lekarza pediatrę i szefa dyżuru do rodzącej.
Na sale porodową o godzinie 14.55 przybył lekarz E. W., która nadzorowała w tym dniu dyżur. Lekarz ten rozpoznał dystocję barkową i zastosował u rodzącej manewr Mc Robertsa, co doprowadziło do urodzenia zdrowego noworodka płci męskiej o masie ciała 4.780 gram. Manewr ten został wykonany prawidłowo, nie spowodował on pęknięcia macicy i sklepienia pochwy pacjentki. Bezpośrednio po urodzeniu dziecka stwierdzono również krwawienie z dróg rodnych, które oceniono na około 300 ml. Po 5 minutach został urodzony niekompletny popłód i w związku z powyższym zadecydowano o instrumentalnej kontroli jamy macicy. O godzinie 15.05 po urodzeniu popłodu wezwano anestezjologa do znieczulenia, na które pacjentka wyraziła ustnie zgodę. W znieczuleniu ogólnym stwierdzono pęknięcie prawego sklepienia pochwy, z którego występowało obfite krwawienie. Przystąpiono do kontroli instrumentalnej, a następnie do kontroli ręcznej jamy macicy, stwierdzając rozerwanie ściany bocznej po prawej stronie na odcinku 7- 10 cm. Natychmiast podjęto decyzję o przewiezieniu pacjentki na blok operacyjny i o laparotomii.
O godzinie 15.15 zawiadomiono i wezwano zastępcę ordynatora lekarza S.. Do chwili otwarcia pacjentki przez zespół operacyjny utrata przez nią krwi wynosiła 1.200 ml. Po otwarciu stwierdzono krew w jamie brzusznej, macicę pękniętą w trzonie po stronie prawej od sklepienia bocznego na długości około 10 cm, a ponadto krwiak w przymaciczach po tej samej stronie o objętości 250 – 300 ml. Po wstępnej próbie zszycia macicy zdecydowano o wycięciu macicy bez przydatków, która to czynność wykonano w sposób typowy. Pochwę zszyto szwami pojedynczymi. Na całej powierzchni otrzewnej ściennej występowały drobne krwawe wybroczyny. Pozostałe narządy jamy brzusznej były bez uchwytnych zmian. Zabieg ukończono zakładając dren do zatoki Douglasa, a następnie zamknięto warstwowo jamę brzuszną.
Operacje ukończono o godzinie 18.30 pozostawiając pacjentkę na sali operacyjnej pod ścisłym nadzorem anestezjologa. W trakcie operacji przetoczono 200 ml KKCZ i 1.100 ml osocza antyhemofilowego. O godzinie 22.00 ze względu na utrzymujące się krwawienie z jamy otrzewnowej zdecydowano o powtórnej laparotomii. Nie znaleziono miejsc krwawiących. Następnie o godzinie 23.00 doszło u pacjentki do zatrzymania krążenia. Pomimo działań resuscytacyjnych po 40 minutach nie uzyskano efektu. Pacjentka zmarła o godzinie 23.40. Zgon pacjentki spowodowany był masywnym krwotokiem na skutek pęknięcia macicy i sklepień pochwy i związanym z tym nieodwracalnym wstrząsem krwotocznym, którego pomimo prawidłowo przeprowadzonej operacji mającej na celu uratowanie życia oraz akcji resuscytacyjnej nie udało się opanować. Przyczyną pęknięcia macicy i sklepienia pochwy był duży płód i związany z tym utrudniony przebieg porodu. Ułożenie płodu i sam przebieg porodu był prawidłowy. Nie było żadnych objawów prodromalnych mogących świadczyć o pęknięciu macicy i sklepienia pochwy. Do tych zdarzeń doszło dopiero w II okresie porodu w czasie rodzenia się barków płodu. Zespół lekarski dyżurujący tego dnia opierał swoje wiadomości o pacjentce jedynie na relacjach nadzorującej poród położnej bez osobistego zbadania pacjentki. Okoliczność ta stała się przedmiotem badania sądów lekarskich. Orzeczeniem Okręgowy Sąd Lekarski w W. uznał lekarza E. W. winną tego, że nie dopełniła nadzoru na przebiegiem porodu K. A. w ten sposób, że opierając się wyłącznie na zaufaniu do położnej zaniechała podjęcia decyzji o sposobie prowadzenia porodu, dopuściła do prowadzenia go przez położną siłami natury, co mogło stanowić przyczynę zgony pacjentki.
W ocenie Sądu Apelacyjnego wniosek biegłego jest nielogiczny i sprzeczny z pozostałymi wywodami biegłego. Zarzucając wewnętrzną sprzeczność opinii Sąd Apelacyjny wziął pod uwagę w pierwszej kolejności parametry masy płodu jak też nieprecyzyjność pomiaru USG. Przy ostatnim badaniu USG dokonanym u zmarłej pacjentki masę płodu określono na 3600 gram co zgodnie z przyjętą przez biegłego dopuszczalna nieścisłością mogło oznaczać, że w tym dniu masa płodu mogła wynosić nawet 4300g. Idąc dalej za wskazówkami biegłego przyjąć należy, nawet uśredniając przyrost masy płodu w ostatnich 4 tygodniach ciąży, że płód w chwili porodu mógł osiągnąć masę 5300 g. Sam biegły stwierdził, że przy masie dziecka 4780g dokonałby cesarskiego cięcia, przywołując jednocześnie standarty amerykańskie gdzie wskazaniem do cesarskiego cięcia jest masa ciała dziecka przekraczająca 5000g. Skoro zatem należało przy zastosowaniu obiektywnych przesłanek przewidywać, że masa dziecka może przekroczyć nawet znacznie wagę 5000g w ocenie Sądu Apelacyjnego obowiązkiem lekarza było zakwalifikowanie rodzącej do cesarskiego cięcia. Na taką decyzję lekarza powinny mieć także wpływ inne okoliczności, które zwiększały możliwość wystąpienia komplikacji w postaci pęknięcia macicy. Jako czynniki ryzyka pęknięcia macicy biegły wskazał wielodzietność (trzecia ciąża) i poronienie instrumentalne. Oba te czynniki występowały u pacjentki. Wprawdzie sekcja zwłok wykazała, ze nie było żadnych blizn w macicy ale tego przyjmujący pacjentkę nie mogli wiedzieć. Natomiast z wywiadu wynikało, że zmarła przeszła sztuczne poronienie czego konsekwencją często są właśnie blizny i zrosty macicy. Reasumując, mając na uwadze treść całej opinii biegłego Sąd Apelacyjny uznał, że zaistniało szereg przesłanek, które wzięte kumulatywnie nie dawały podstaw do zakwalifikowania pacjentki do porodu siłami natury.
O sposobie przeprowadzania porodu w szpitalu położniczo- ginekologicznym powinien decydować lekarz a nie położna. Z prawidłowych w tym zakresie ustaleń Sądu Okręgowego wynika, że decyzję co do sposobu porodu podjęła położna a lekarzowi przekazała jedynie dane dotyczące stanu pacjentki – jak wynika z dokumentacji medycznej – w dniu porodu. Dane dotyczyły rozwarcia szyjki macicy, ocenę szyjki macicy, stopnia zaawansowania główki w kanale rodnym oraz o wymiarach miednicy kostnej. A następnie informowała o przebiegu porodu. Lekarz zbadał rodzącą dopiero w II fazie porodu kiedy było za późno na podjęcie decyzji o cesarskim cięciu. Położna natomiast nie poinformowała lekarza o parametrach płodu w tym o podejrzeniu makrosomii płodu. A zatem lekarz w ocenie pełnego obrazu pacjentki i płodu oparł się wyłącznie na danych przekazanych przez położną nie weryfikując ich ani badaniem ani zapoznaniem się z dokumentacją medyczną. Trudno zatem uznać, że lekarz dokonał kwalifikacji pacjentki do określonego sposobu porodu.
Rekapitulując, w ocenie Sądu Apelacyjnego zawinienia po stronie pracowników pozwanego należy upatrywać po pierwsze w zaniechaniu przez lekarza E. W. osobistego zbadania pacjentki po drugie w zaniechaniu zapoznania się z dokumentacją medyczną zmarłej, po trzecie w zaniechaniu wskazania położnej sposobu porodu – do czego była zobowiązana na podstawie art. 22 ust1 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r. obowiązującej w dacie zdarzenia. W prawdzie z art. 5 tejże ustawy wynika, że położna ma prawo do samodzielnego przeprowadzenia fizjologicznego porodu i połogu to jednak czynności te może wykonywać samodzielni w ramach prywatnej praktyki. W niniejszej sprawie położna działała jako pracownik pozwanego szpitala i w związku z powyższym zastosowanie znajduje wspomniany art. 22 tejże ustawy – dlatego błąd lekarza polegał na oparciu się jedynie na ocenie stanu pacjentki i płodu na opinii położnej, która dysponując przesłankami wynikającymi z badania USG i wywiadu jak i powszechną wiedzą, którą położna posiadać powinna w zakresie możliwych skutków makrosomii płodu tak dla dziecka jak i matki wadliwie zakwalifikowała pacjentkę do porodu siłami natury zamiast do cesarskiego cięcia. Nie poinformowano także pacjentki o ryzyku powikłań w postaci dystocji barkowj i jakie może mieć to konsekwencje dla dziecka oraz jakie jest prawdopodobieństwo tych powikłań.
W ocenie Sądu Apelacyjnego brak wnikliwego zapoznania się lekarza z dokumentacją medyczną oraz zaniechanie w tej konkretnej sytuacji badania USG co skutkowało nieprzemyślanym prowadzeniem porodu siłami natury narażało rodzące się dziecko na ryzyka niepełnosprawności a w konsekwencji rodzącą na ryzyko w prawdzie stosunkowo rzadkie pęknięcia macicy, ale przy wywiadzie pacjentki bardziej prawdopodobne.
Tym samym w ocenie Sądu Apelacyjnego zaistniał związek przyczynowy pomiędzy śmiercią K. A., która nastąpiła na skutek makrosomii płodu i wystąpienia dystocji barkowej (która skutkowała powstaniem szkody u powoda) a zawinionym działanie pracowników pozwanego szpitala, którzy nie dochowali obowiązku dbałości o życie i zdrowie człowieka, który może wynikać nie tylko z normy prawnej ale również ze zwykłego rozsądku, popartego zasadami doświadczenia zawodowego, które nakazują podjęcie niezbędnych czynności zapobiegających możliwości powstania zagrożenia dla zdrowia lub życia człowieka
Przekładając powyższe na grunt niniejszej sprawy Sąd Apelacyjny zasądzając kwotę 200.000 zł tytułem odszkodowania za pogorszenie się sytuacji życiowej powoda wziął pod uwagę koszty poniesione przez powoda na opłacenie opiekunki do dzieci w kwocie 72.000 zł, co przy samotnym wychowywaniu dzieci w tym dziecka nowonarodzonego i konieczności realizowania obowiązku utrzymania rodziny jak najbardziej usprawiedliwia ten wydatek, a wskazana kwota nie jest wygórowana. Sąd Apelacyjny wziął także pod uwagę fakt, że zmarła żona pozwanego pracował i jej praca przynosiła także wymierne efekty finansowe, które po urodzeniu dziecka zapewne uległyby zmniejszeniu albowiem zmarła musiałaby sprawować bądź osobistą opiekę nad małymi dziećmi bądź zastępować tę opiekę opieką innej osoby, ponosząc koszty. Niemniej jednak żona pozwanego była osobą aktywną zawodowo i na pewno przyczyniałaby się do utrzymania rodziny. W ocenie Sadu Apelacyjnego także samo traumatyczne przeżycie jakim jest śmierć żony zwłaszcza przy porodzie wspólnego dziecka a w konsekwencji konieczność samotnego podołania wszystkim obowiązkom musiała rzutować na mobilność zawodową powoda przynajmniej w pierwszych latach po tragicznym zdarzeniu. Mając to na uwadze Sąd Apelacyjny uznał, że zasądzona kwota odszkodowania jest w tych warunkach kwotą odpowiednią. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie – V Wydział Cywilny z dnia 22 października 2012 r. VI ACa 1159/11
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
