Podstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowi art. 430 KC, zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 KC wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych ( art. 415 KC). Należy nadmienić, iż personel medyczny, w tym także lekarz, mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta, jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie np. grafików operacji, dyżurów.
Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Ściśle biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność lekarza w zakresie diagnozy i terapii niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i n.; orzeczenie SN z dnia 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz). Odnośnie deliktowej odpowiedzialności lekarza i miary należytej staranności, jaka na nim spoczywa wskazać należy na wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r. (V CSK 287/09), który stwierdził, że w takich przypadkach chodzi o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej ( art. 355 § 2 KC) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania, które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Odnośnie pojęcia bezprawności Sąd Najwyższy uznał, że należy je rozumieć szeroko, jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego; wśród nich mieści się przeprowadzanie zabiegów operacyjnych zgodnie ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny”. Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności.
Bezprawność w prawie cywilnym oznacza sprzeczność zachowania się sprawcy z przepisami prawa zawartymi w różnych jego gałęziach oraz z zasadami współżycia społecznego, czy też dobrymi obyczajami (por. np. W. Czachórski, w: System Prawa Cywilnego, t. III, cz. 1, Ossolineum 1981, s. 533-534, Z. Radwański, Zobowiązania –część ogólna, Warszawa 2001, s. 170 i nast.; G. Bieniek, w: Komentarz do Kodeksu cywilnego. Księga trzecia. Zobowiązania. Tom I, Warszawa 2009, s. 294; A. Olejniczak, w: Kidyba, Komentarz KC 2010, III, s. 357; wyrok SN z 10.2.2010 r., V CSK 287/09, OSP 2012, Nr 10, poz. 95; wyr. SN z 20.1.2009, II CSK 423/08, Legalis). Dominujące w polskiej nauce i praktyce szerokie ujęcie bezprawności związane jest z tradycyjnym zaliczaniem do kryteriów bezprawności nie tylko przepisów ustawy, ale i wyznaczających reguły ostrożności zasad współżycia społecznego, zasad wykonywania zawodu, czy też zdrowego rozsądku (por. R. Longchamps de Bérier, Zobowiązania, s. 231 i nast.; M. Sośniak, Bezprawność zachowania, s. 102 i nast.; W. Czachórski, w: System, t. III, cz. 1, s. 533 i nast.; W. Czachórski Zobowiązania. Zarys wykładu. Warszawa 2004, s. 202; G. Bieniek, w: Komentarz 2009, I, s. 296-297; A. Olejniczak, w: Kidyba, Komentarz KC 2010, III, s. 357). W innym ujęciu za bezprawne należy uznać każde zachowanie naruszające dobra podmiotu prawa cywilnego, z którego wynika szkoda, tak długo, jak długo nie zachodzi dodatkowa okoliczność, z którą przepis prawa lub powszechnie uznane zasady wiążą wyłączenie bezprawności (por. B. Lanckoroński, w: K. Osajda, Kodeks cywilny. Komentarz. Warszawa 2013, Legalis, komentarz do art. 415, Nb 43 i powołana tam literatura). Przyjęcie winy jako przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej oznacza, że podstawą zasądzenia odszkodowania będzie każdy najmniejszy nawet stopień zawinienia, a więc do granic culpa levissima. Według dominującej obecnie w nauce prawa cywilnego teorii normatywnej wina sprowadza się najogólniej do możliwości postawienia sprawcy zarzutu niewłaściwego zachowania się. Przy takim założeniu niedbalstwo ocenia się według zobiektywizowanego kryterium staranności (stosowanie miernika in abstracto). Nie uwzględnia się zatem rzeczywistych cech osobowych sprawcy, a jedynie zachowanie się sprawcy w ściśle określonych warunkach zewnętrznych. Zobiektywizowanie kryteriów niedbalstwa wynika nie tylko z treści obowiązujących przepisów ( art. 355 KC), ale także z potrzeb natury dowodowej, ułatwia bowiem przeprowadzenie dowodu winy. Nie oznacza to jednak, iż model starannego postępowania musi być w każdym przypadku jednakowy. Wynika to wprost z treści art. 355 § 1 odwołującego się do staranności ogólnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju. Wyznaczenie modelu staranności właściwego dla stosunku danego rodzaju pozwala na dokonanie oceny uwzględniającej zachowanie się sprawcy w ściśle określonych warunkach zewnętrznych (por. Z. Banaszczyk (w:) Kodeks cywilny. Komentarz do art. 1 – 449 10 pod red. Krzysztofa Pietrzykowskiego, Wydawnictwo C.H.Beck 2013, Legalis, komentarz art. 415, Nb 19 -20 i powołana tam literatura). W odniesieniu do szkody wyrządzonej przez lekarza Sąd Najwyższy wskazał, iż w takich przypadkach wzorzec staranności wyznaczany jest przez wiele indywidualnych czynników, takich jak: „kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia” (por. wyr. Sądu Najwyższego z 10.2.2010 r., V CSK 287/09, OSP 2012, Nr 10, poz. 95).
Przechodząc do rozważań w tym zakresie należy wskazać, że stosownie do art. 445 § 1 KC zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę może domagać się poszkodowany, który w wyniku czynu niedozwolonego doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Ustawodawca nie sprecyzował sposobu ustalania wysokości świadczeń z tego tytułu, pozostawiając decyzję w tym przedmiocie sędziowskiemu uznaniu, opartemu na całokształcie okoliczności danej sprawy. Przeprowadzona w ten sposób analiza konkretnego przypadku ma doprowadzić do wyliczenia odpowiedniej sumy, to jest takiej, która opowiada krzywdzie ale nie jest nadmiernie wygórowana na tle stosunków majątkowych społeczeństwa. Przez krzywdę należy rozumieć cierpienia fizyczne w postaci bólu i innych dolegliwości oraz cierpienia psychiczne polegające na ujemnych doznaniach przeżywanych w związku z cierpieniami fizycznymi i ich następstwami, zwłaszcza trwałymi lub nieodwracalnymi uszkodzeniami ciała lub rozstrojem zdrowia. W pojęciu krzywdy mieszczą się nie tylko cierpienia fizyczne i psychiczne już doznane, ale również te, które mogą powstać w przyszłości. W orzecznictwie powszechnie przyjmuje się, że ocena rozmiarów krzywdy wymaga uwzględnienia nasilenia cierpień, długotrwałości choroby, rozmiaru kalectwa, trwałości następstw zdarzenia oraz konsekwencji uszczerbku na zdrowiu w dziedzinie życia osobistego i społecznego (m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 czerwca 1999 r., II UKN 681/98, OSNP 16/2000/626).
Zadośćuczynienie ma przede wszystkim charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić zapłaty sumy symbolicznej, lecz musi przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednocześnie winno ono być utrzymane w rozsądnych granicach. Od osoby odpowiedzialnej za szkodę poszkodowany winien otrzymać sumę pieniężną na tyle w danych okolicznościach odpowiednią, by mógł za jej pomocą zatrzeć lub złagodzić poczucie krzywdy i odzyskać równowagę psychiczną (zob. uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 8 grudnia 1973 r., III CZP 37/73, OSNC 9/1974/145). Istotne jest także to, że zadośćuczynienie ma charakter jednorazowy, powinno zatem uwzględniać w sposób całościowy wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te, które mogą powstać w przyszłości.
Żądanie zadośćuczynienia w związku z naruszeniem praw pacjenta z tytułu naruszenia dóbr osobistych jest roszczeniem mającym odmienną podstawę faktyczną i prawną. Zadośćuczynienie to reguluje art. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm.), stanowiąc, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 KC Wyżej wymieniony przepis chroni godność, prywatność i autonomię pacjenta niezależnie od staranności i skuteczności zabiegu medycznego.
Zgodnie z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2011, Nr 277, poz. 1634 ze zm.) lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Art. 32 ust. 1 powołanej ustawy wskazuje, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Natomiast w art. ust. 1 stwierdzono że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.
W judykaturze zobrazowano jakimi przesłankami przy ustalaniu, czy zgoda wyrażona przez pacjenta miała charakter zgody objaśnionej, czyli świadomej należy się kierować. A zatem sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tak SN w wyroku z dnia 16.05.2012 r., sygn. akt III CSK 227/11, LexPolonica 3931660). W sytuacji, gdy istnieje możliwość leczenia schorzenia różnymi metodami, to pacjent powinien być każdorazowo szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniu i możliwym zakresie ryzyka powikłań tak, aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody. Gdy lekarz przeprowadzający konsultacje poprzedzające dane świadczenie medyczne zaniecha wskazanego obowiązku to narusza dyspozycję art. 31 ustawy o zawodzie lekarza, jak również pozbawia pacjenta możliwości wyboru i współdecydowania o sposobie leczenia, przez co standardowe wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu jako jednej z możliwych metod leczenia nie ma charakteru zgody uświadomionej (tak SA w Gdańsku w wyroku z dnia 26.02.2010 r., sygn. akt I ACa 51/10; LexPolonica 2460972).
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
Powódka zarzuca pozwanemu w niniejszej sprawie popełnienie błędu diagnostycznego w postaci nieuprawnionego rozpoznania raka skóry (nabłoniaka podstawnokomórkowego) i nie rozpoznania właściwego schorzenia powódki oraz błędu terapeutycznego w postaci błędnego sposobu leczenia i wykonania zabiegu operacyjnego nieuzasadnionego z punktu widzenia prawidłowego rozpoznania jej schorzenia. Zdaniem powódki zastosowany u niej zabieg nie miał uzasadnienia terapeutycznego, co więcej, zabieg ten zaszkodził powódce, prowadząc do licznych powikłań. Przede wszystkim zarzuca, że wskutek zastosowania u powódki niewłaściwej metody leczenia, niepotrzebnie wycięto jej znaczną część skóry twarzy, doprowadzając do trwałego i nieodwracalnego oszpecenia. Zalecono jej wykonanie operacji plastycznej przeszczepu skóry i zalecenie to wykonała, jednak efekt kosmetyczny tej operacji nie jest dla niej zadowalający.
W niniejszej sprawie ocenie pod kątem omówionych wyżej przesłanek podlegało postępowanie lecznicze pozwanego wobec powódki , w szczególności prawidłowość jego decyzji o zakwalifikowaniu powódki do zabiegu operacyjnego skóry twarzy powódki, przy istnieniu podejrzenia raka podstawnokomórkowego płaskonabłonkowego w obrębie zmiany owrzodziałej, bez przeprowadzenia wstępnej diagnostyki. Nadto podlegającą rozważeniu była kwestia postępowania leczniczego wobec powódki, po ponownym jej zgłoszeniu się do pozwanego i czy pomiedzy tymi działaniami a stanem zdrowia powódki , koniecznością dalszego leczenia, w tym przeprowadzenia kolejnej operacji w obrębie skóry twarzy , istnieje związek przyczynowy.
Jak wynika bowiem z opinii pisemnych (…) (…) J. w K. oraz opinii uzupełniającej, złożonej do protokołu rozprawy przez przedstawiciela instytutu naukowo-badawczego, opis zmiany na skórze twarzy nie upoważniał do postawienia pewnego rozpoznania raka podstawnokomórkowego, mógł być jedynie podstawą podejrzenia jako jednych z możliwych patologii, która wymagała weryfikacji. Oględziny zmiany na skórze twarzy jako podstawa do diagnostyki raka podstawnokomórkowego lub raka płaskonabłonkowego nie są absolutnie wystarczające diagnostycznie, mogą stanowić punkt wyjściowy podejrzenia choroby nowotworowej skóry. Pozwany skierował powódkę do leczenia operacyjnego zmiany na lewym policzku bez przeprowadzenia jakiejkolwiek diagnostyki dermatologicznej i mikrobiologicznej. Przeprowadzenie diagnostyki umożliwia zaoferowanie pacjentowi różne możliwości leczenia jak to ma miejsce w przypadku kreatoosis actinica, pozwala uniknąć interwencji chirurgicznej. Rozpoznawanie nowotworów bez jakiejkolwiek diagnostyki wstępnej i wykonywanie zabiegów szpecących twarz biegli uznali za działanie poniżej standardu. Przed zabiegiem operacyjnym wykonanym u powódki przeprowadzenie diagnostyki dermatologicznej i mikrobiologicznej miało znaczenie zasadnicze o kwalifikacji do dalszego leczenia : operacyjnego bądź zachowawczego. Zastosowane leczenie chirurgiczne bez wstępnej diagnostyki , bez zastosowania profilaktyki okołooperacyjnej mogło przyczynić się do progresji choroby. Przyjęty model postępowania stał się przyczyną długotrwałego leczenia zakończonego koniecznością wykonania przeszczepu, który w przypadku powódki zakończył się złym efektem kosmetycznym. Przeszczep skóry był zabiegiem naprawczym po nieprawidłowo przeprowadzonej diagnostyce i wyborze metody leczenia.
Ostatecznie należało przypisać pozwanemu winę w rozumieniu art. 415 KC, w kategorii co najmniej niedbalstwa, polegającą na przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego owrzodziałej skóry twarzy bez wykonania wymaganej diagnostyki dermatologicznej i mikrobiologicznej, a także nie zastosowaniu profilaktyki antybiotykowej okołooperacyjnej. W ocenie Sądu stanowiło to naruszenie zasad wiedzy medycznej i stało się przyczyną długotrwałego leczenia zakończonego koniecznością wykonania przeszczepu. Z dokumentacji medycznej leczenia powódki w Poradni Szpitala (…) w B. wynika, że przyczyną podjęcia leczenia w tej placówce medycznej była przewlekła rana ziarninująca policzka lewego – stan po wycięciu zmiany o średnicy 8 mm, kreatisis actinica ewentualnie ropne, zgorzelinowe zapalenie skóry. Pozwala to na przyjęcie, że między działaniem pozwanego a szkodą na zdrowiu powódki wystąpił adekwatny związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 § 1 KC, przeczep był bowiem zabiegiem naprawczym po nieprawidłowo przeprowadzonej diagnostyce i wyborze metody leczenia.
W niniejszej sprawie podkreślenia wymaga, że powódka została poddana operacji owrzodziałej skóry twarzy, która przez lekarza, bez należytych podstaw diagnostycznych, błędnie została rozpoznana jako zmiana o charakterze nowotworowym. Rozpoznanie, które po przeprowadzeniu badania histopatologicznego okazało się błędne, wywołało u powódki uczucia strachu, do czasu uzyskania wyniku powódka zmagała się ze świadomością, że cierpi na raka, chorobę powszechnie uważaną za nieuleczalną. O fakcie, że choroba na którą cierpi nie jest chorobą nowotworową, powódka dowiedziała się z wyniku badania histopatologicznego, ujawnionego już po usunięciu zmienionej chorobowo skóry twarzy. Jakkolwiek wynik badania był dla niej źródłem ulgi, to jednak równocześnie uświadomiła sobie, że niepotrzebnie poddała się operacji, naraziłą się na ból i oszpecenie twarzy. W miejscu operowanym pojawił się stan zapalny, wymagający długotrwałego leczenia dermatologicznego. Po ponownym pobraniu wycinka przez pozwanego rozpoznano u powódki piodermię. Długotrwałe leczenie zostało zakończone przeszczepem. Opinia nie pozostawia wątpliwości, że działanie pozwanego, bez wymaganej uświadomionej zgody pacjenta było działaniem bezprawnym. Ustalając wysokość zadośćuczynienia Sąd uwzględnił długotrwałość leczenia a także konieczność przeprowadzenia kolejnej operacji plastycznej w obrębie skóry twarzy. Brał też pod uwagę, że długi czas leczenia i niepowodzenia w leczeniu spowodowały skutki także w zakresie codziennego funkcjonowania powódki, były źródłem przygnębienia, ograniczenia relacji towarzyskich powódki. Doprowadziły do depresji i konieczności podjęcia leczenia psychiatrycznego przez powódkę. Sąd miał na uwadze, przeprowadzone leczenie u powódki pociągnęło za sobą zmianę estetyki wyglądu jej twarzy. Po lewej stronie twarzy powódki widoczna jest gruba, twarda blizna po przeszczepie skóry o długości 7×1,5 cm. Wprawdzie okoliczność, że zastosowany przeszczep, z uwagi na pobranie materiału ze złego miejsca o złych wymiarach, nie spełnił funkcji estetycznej nie obciąża pozwanego a lekarza wykonującego przeszczep, to jednak sama konieczność wykonania u powódki operacji plastycznej, pozostaje w związku przyczynowym z jej leczeniem przez pozwanego. Obecnie stan zdrowia powódki, związany z leczeniem jej schorzenia na skórze twarzy , ustabilizował się. Nie bez znaczenia dla oceny rozmiaru doznanej przez powódkę krzywdy jest okoliczność, że jakkolwiek przeprowadzenie zabiegu operacyjnego przez pozwanego ocenione zostało w okolicznościach sprawy (bez wymaganej zgody pacjenta) jako działanie bezprawne to interwencja chirurgiczna jest jedną z metod leczenia schorzenia jakie występowało u powódki tj. kreatosis actinica. Obecnie powódka nie wymaga leczenia.
Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. 2009 r. , nr 52, poz. 417) pacjent ma prawo do uzyskania świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Przed zabiegiem operacyjnym wykonanym u powódki przeprowadzenie diagnostyki dermatologicznej i mikrobiologicznej miało znaczenie zasadnicze o kwalifikacji do dalszego leczenia : operacyjnego bądź zachowawczego. Przyjęty przez pozwanego model postępowania zarówno w przypadku pierwszego z pewnością drugiego zabiegu w tym samym miejscu stał się przyczyną długotrwałego leczenia zakończonego koniecznością wykonania przeszczepu. Rozpoznawanie nowotworów bez jakiejkolwiek diagnostyki wstępnej i wykonywanie zabiegów szpecących twarz jest postępowaniem poniżej standardu. W ocenie Sądu takie działania lecznicze podjęte wobec powódki są wyrazem zlekceważenia przez pozwanego wymagań wiedzy medycznej.
Za adekwatną do rozmiaru doznanej przez powódkę krzywdy uznał Sąd kwotę 50.000,00 zł. Dalej idące żądanie zadośćuczynienia na podstawie art. 445 KC oddalił. Wyrok Sądu Okręgowego w Bielsku-Białej – I Wydział Cywilny z dnia 21 sierpnia 2015 r. I C 46/12
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
