Odpowiedzialność pozwanego Szpitala jako samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej należy rozważyć na gruncie art. 430 KC, zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy. Przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie powyższego przepisu wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż jego pracownik wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (wyrok S.N. z dnia 26 stycznia 2011 r. IV CSK 308/10, OSNC z 2011 r. Nr 10, poz. 116).
Podwładnym w rozumieniu art. 430 KC jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy. Wina podwładnego jest natomiast przesłanką odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 430 KC przy czym ustawa nie uzależnia tej odpowiedzialności od konkretnego stopnia winy lub jej przypisania poszczególnym członkom personelu pozwanego (wina bezimienna). Wystarczy wykazanie, choćby na podstawie domniemania faktycznego, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że zakład opieki zdrowotnej (obecnie podmiot leczniczy) ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta (m.in. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 marca 2013 r. I A Ca 852/12).
Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest więc specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga spełnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego (art. 415 KC), to jest szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego.
Lekarzowi można przypisać winę w przypadku wystąpienia jednocześnie obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z wiedzy medycznej i doświadczenia, a w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się natomiast do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem odpowiedniego standardu postępowania przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu staranności każdego lekarza jako jego staranności zawodowej. (wyroki SN z dnia 10 lutego 2010 r. V CSK 287/09, oraz z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK 431/12).
Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych, a także tzw. niepowodzenie medyczne (wyrok SN z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK/12).
Stosownie do art. 445 § 1 KC zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę może domagać się poszkodowany który w wyniku czynu niedozwolonego doznał uszkodzenia ciał lub rozstroju zdrowia. Ustawodawca nie sprecyzował sposobu ustalania wysokości świadczeń z tego tytułu, pozostawiając decyzję w tym przedmiocie sędziowskiemu uznaniu, opartemu na całokształcie okoliczności danej sprawy. Przeprowadzona w ten sposób analiza konkretnego przypadku ma doprowadzić do wyliczenia odpowiedniej sumy, to jest takiej, która opowiada krzywdzie ale nie jest nadmiernie wygórowana na tle stosunków majątkowych społeczeństwa. Przez krzywdę należy rozumieć cierpienia fizyczne w postaci bólu i innych dolegliwości oraz cierpienia psychiczne polegające na ujemnych doznaniach przeżywanych w związku z cierpieniami fizycznymi i ich następstwami, zwłaszcza trwałymi lub nieodwracalnymi uszkodzeniami ciała lub rozstrojem zdrowia. W pojęciu krzywdy mieszczą się nie tylko cierpienia fizyczne i psychiczne już doznane, ale również te, które mogą powstać w przyszłości. W orzecznictwie powszechnie przyjmuje się, że ocena rozmiarów krzywdy wymaga uwzględnienia nasilenia cierpień, długotrwałości choroby, rozmiaru kalectwa, trwałości następstw zdarzenia oraz konsekwencji uszczerbku na zdrowiu w dziedzinie życia osobistego i społecznego (m.in. wyrok SN z dnia 10 czerwca 1999 r. II UKN 681/98 OSNP 16/2000, poz. 626).
Zadośćuczynienie ma przede wszystkim charakter kompensacyjny, wobec czego jego wysokość nie może stanowić zapłaty sumy symbolicznej, lecz musi przedstawiać ekonomicznie odczuwalną wartość. Jednocześnie winno ono być utrzymane w rozsądnych granicach. Od osoby odpowiedzialnej za szkodę poszkodowany winien otrzymać sumę pieniężną na tyle w danych okolicznościach odpowiednią, by mógł za jej pomocą zatrzeć lub złagodzić poczucie krzywdy i odzyskać równowagę psychiczną. (uchwała SN z dnia 8 grudnia 1973 r. III CZP 37/73, OSNC 9/1974, poz. 145). Istotne jest także to, że zadośćuczynienie ma charakter jednorazowy, powinno zatem uwzględniać w sposób całościowy wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te, które mogą powstać w przyszłości.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
Małoletni powód doznał urazu głowy, został odwieziony do pozwanego Szpitala, gdzie na skutek zaniedbań diagnostycznych doszło do opóźnienia w wykonaniu zabiegu operacyjnego co wywołało określoną szkodę w stanie zdrowia dziecka. Wykonane u powoda po przyjęciu do pozwanego Szpitala, zdjęcie RTG uwidaczniało znaczne poszerzenie szwu węgłowego ze słabo widoczną szczeliną złamania łuski kości potylicznej po stronie lewej. Dane z wywiadu wykonanego w trakcie przyjęcia do Szpitala – upadek z dużej wysokości na betonowe podłoże, nie do końca jasne okoliczności bezpośrednio po urazie, jak i objawy obserwowane przez lekarza po przyjęciu do Szpitala takie jak silny ból głowy i uszu, krew na tylnej ścianie gardła, wymioty i senność wskazywały z dużym prawdopodobieństwem na ryzyko wystąpienia wzmożonej ciasnoty śródczaszkowej a objawy te pojawiły się dużo wcześniej niż nastąpiło nagłe pogorszenie stanu zdrowia powoda. Potwierdzeniem tego było podanie ok. godziny 20:00 leku o nazwie M., obniżającego ciśnienie śródczaszkowe. Całość obrazu klinicznego w tym wiek powoda, niebezpieczny charakter urazu, objawy co najmniej sugerujące złamanie podstawy czaszki (krew na tylnej ścianie gardła), bardzo silne bóle głowy, brak reakcji na leczenie przeciwbólowe, powtarzające się wymioty, były wskazaniem do wykonania tomografii komputerowej w trybie pilnym. Narastający obrzęk mózgu jest stanem zagrażającym życiu, jego objawy mogą narastać szybko a w konsekwencji prowadzić do wklinowania, z uciśnięciem życiowo istotnych struktur, z ośrodkiem krążenia i oddychania włącznie. Pacjent w takim stanie wymaga pilnej diagnostyki (tomografia komputerowa) celem poszukiwania przyczyny zaburzeń. Bardzo istotne jest monitorowanie chorego, powinien on pozostawać pod obserwacją wykwalifikowanego personelu medycznego pod kątem oceny stanu świadomości, obserwacji stanu neurologicznego, stanu ogólnego, kontroli czynności serca, oddechu, stanu źrenic.
U powoda występowało co najmniej kilka objawów, które zgodnie z obowiązującymi standardami postępowania przy urazach głowy, są czynnikami ryzyka wystąpienia patologii śródczaszkowej i stanowią wskazanie do wykonania KT w trybie pilnym. Pacjent z takim podejrzeniem wymaga ścisłej obserwacji pod kątem narastających objawów ciasnoty śródczaszkowej i związanych z tym następstw, które mogą być bardzo poważne i zagrażające życiu. Lekarz prowadzący musiał mieć świadomość tych zagrożeń, mówił o podejrzeniu złamania podstawy czaszki i ciężkim stanie powoda jego rodzicom.
Wcześniejsza interwencja neurochirurgiczna i ewakuacja krwiaka mogłaby zapobiec dramatycznym powikłaniom krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego u powoda i zapobiec wklinowaniu mózgu i jego następstwom a konsekwencji nie doprowadzić do tak poważnego uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego. Można było założyć z dużym prawdopodobieństwem, ze względu na stwierdzone objawy, że krwiak istniał u powoda już w momencie przyjęcia do szpitala. Zmiany wtórne mogły wystąpić niezależnie od tego czy zabieg operacyjny był wykonany. Ogniska stłuczenia mózgu mogły narastać, zmieniać się w czasie od operacji. Aktualny stan zdrowia powoda jest wypadkową zakładającą w połowie skutki braku wcześniejszej interwencji neurochirurgicznej a w połowie wypadkową samoistnych powikłań, nie mających związku z operacją.
U powoda nadal utrzymuje się organiczne, wieloogniskowe uszkodzenie mózgu, po urazie czaszkowo mózgowym powikłane porażeniem kurczowym (spastycznym) czterokończynowym, z funkcjonowaniem ogólnym na poziomie upośledzenia umysłowego w stopniu głębokim. P. jest karmiony za pomocą drenu, tzw. P. Konieczne jest stosowanie różnorodnych, intensywnych i systematycznych oddziaływań terapeutycznych m.in. rehabilitacji ruchowej, masażu leczniczego oraz stymulacji polisensorycznej w warunkach domowych.
W toku postępowania pierwszoinstancyjnego opinie złożyło szereg biegłych sądowych z których za wiodące Sąd Okręgowy słusznie przyjął opinie neurologów S. K. i R. K., dysponujących szerokim doświadczeniem zawodowym w omawianej dziedzinie. Obaj biegli uznali ostatecznie za konieczne przeprowadzenie u powoda tomografii komputerowej bezpośrednio po przyjęciu do pozwanego Szpitala. Mieli przy tym na uwadze wiek powoda i objawy w postaci nasilonych bólów głowy i krwawienia w tylnej ściance gardła, za wykonaniem tego badania przemawiało nadto podejrzenie złamania kości podstawy czaszki (biegli wyrazili przy tym pogląd, że bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego wykonania tomografii komputerowej jest złamanie kości czaszki). Biegły S. K. podkreślił między innymi, iż przy tego rodzaju podejrzeniu badanie TK powinno być badaniem standardowym, należy też w takiej sytuacji przeprowadzić pilną konsultację neurologiczną (k. (…) i nast.). Biegły ten zwrócił również uwagę na zastosowanie wobec powoda leku o nazwie M., który jest podawany dla zwalczania objawów nadciśnienia śródczaszkowego (nie jest to lek profilaktyczny). W takiej sytuacji, w ocenie tego biegłego, konieczne były działania o których była mowa wyżej. Do podobnej konstatacji doszedł również biegły R. K. (k. (…) i nast.). Obaj biegli byli też zgodni co do tego, że wcześniejsze wykonanie tomografii komputerowej i zdiagnozowanie krwiaka mózgu, a co za tym idzie niezwłoczne dokonanie zabiegu operacyjnego, mogłoby zmienić stan pacjenta i rokowania pod tym względem na przyszłość, mimo wystąpienia zmian wtórnych.
Jak wynikało z opinii biegłych lekarzy – (…), R. K. i B. H., ze względu na wiek D. N. (1) i okoliczności w jakich w jakich doszło do upadku (wywiad lekarski) oraz odnotowane objawy występujące u powoda bezpośrednio po przyjęciu do Szpitala (silne bóle głowy i uszu, krew na tylnej ściance gardła, powtarzające się wymioty, senność, podejrzenie złamania podstawy czaszki a co za tym idzie występujące z dużym prawdopodobieństwem ryzyko wzmożonej ciasnoty śródczaszkowej), istniały wskazania do przeprowadzenia tomografii komputerowej i konsultacji neurologicznej w trybie pilnym, po wykonaniu zdjęcia RTG, które to działania jako jedyne mogły doprowadzić do wcześniejszego rozpoznania krwiaka i jego ewakuacji. Tego rodzaju konieczność została szczególnie zaakcentowana w opinii biegłej B. H. O konieczności wykonania powyższych czynności jako standardowych w omawianym przypadku mówił również biegły S. K. Wymaga podkreślenia, że personel medyczny – lekarz prowadzący, musiał zdawać sobie sprawę ze stanu powoda i istniejących zagrożeń, skoro wykonane u powoda zdjęcie RTG wskazywało co najmniej na podejrzenie złamania podstawy czaszki (prawidłowe odczytanie tego zdjęcia potwierdziło fakt złamania łuski kości potylicznej po stronie lewej), powodowi zalecono podawanie leku o nazwie M., zwalczającego objawy nadciśnienia śródczaszkowego a lekarz poinformował o wynikach badania radiologicznego i ciężkim stanie powoda jego rodziców.
W tej sytuacji należało uznać, że podjęte działania polegające na obserwacji powoda i wdrożeniu procedury monitorującej stan tętna i źrenic, nie były wystarczające dla właściwego rozpoznania stanu neurologicznego, zwłaszcza, że biegła B. H. zwróciła uwagę na możliwość istniejących w tym zakresie niedociągnięć. W analizowanym przypadku niezbędne było wykonanie tomografii komputerowej przed nagłym pogorszeniem stanu chorego jakie miało miejsce ok. godziny 22:00, najpóźniej po stwierdzeniu podejrzenia złamania podstawy czaszki na podstawie zdjęcia RTG. Wiązała się z tym również kwestia prawidłowości odczytania tego zdjęcia, co powinno być dokonane nie tylko przez radiologa ale również przez lekarza prowadzącego, tym niemniej samo podejrzenie złamania dawało podstawę do podjęcia czynności diagnostycznych o których była mowa wyżej.
Wcześniejsza interwencja neurologiczna mogłaby zapobiec powikłaniom krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego a w konsekwencji, jak podkreśliła biegła B. H., nie doprowadzić do tak poważnego uszkodzenia struktur ośrodkowego układu nerwowego i tych następstw jakie obecnie stwierdzono u powoda. Wysokie prawdopodobieństwo przemawiało bowiem za tym, że krwiak występował u powoda już przy przyjęciu do pozwanego Szpitala. Aktualny stan zdrowia D. N. (1) jest wypadkową zakładająca w połowie skutki braku wcześniejszej interwencji neurochirurgicznej, a w połowie skutki samoistnych powikłań na skutek wystąpienia zmian wtórnych.
Bezczynności pozwanego nie usprawiedliwiał brak tomografu komputerowego, skoro odpowiednią aparaturą dysponował Szpital położony w bliskiej odległości i z którego pomocy ostatecznie skorzystano po przewiezieniu powoda, strona pozwana nie mogła również skutecznie powołać się na charakter schorzenia zakładającego możliwość nagłego pojawienia się i szybkiego narastania krwiaka, co miało sugerować, iż badanie TK na początku hospitalizacji nie było celowe skoro mogłoby nie wykazać jakichkolwiek zmian w mózgu. Teza ta pozostawała jednakże w sprzeczności z przytoczonym wyżej stwierdzeniem biegłej odnośnie czasu powstania krwiaka, ponadto nie wykonując badania TK pozwany Szpital pozbawił się możliwości wykazania, iż dokonanie niezbędnej diagnostyki pozwoliło na wyeliminowanie poważniejszych zagrożeń w stanie zdrowia powoda przed jego nagłym pogorszeniem. Ponadto świadomość charakteru opisanych zmian związanych z możliwością wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego, zagrażającego życiu pacjenta, powinna, w ocenie Sądu II instancji, tym bardziej skłonić personel medyczny do podjęcia działań o których mówili biegli sądowi.
Ostatecznie należało przypisać temu personelowi winę w rozumieniu art. 415 KC, w kategorii co najmniej niedbalstwa, polegającą na zlekceważeniu występujących u powoda objawów nadciśnienia śródczaszkowego i nie przeprowadzeniu w trybie pilnym, bezpośrednio po przyjęciu do pozwanego Szpitala, niezbędnej diagnostyki, zgodnej z obowiązującymi standardami w omawianym przypadku medycznym. Opóźnienie czynności diagnostycznych i wykonanie badania TK dopiero po wystąpieniu objawów zagrażających życiu powoda mieściło się w kategoriach błędu medycznego mającego bezpośredni wpływ na powstanie i rozmiar występującego u powoda uszkodzenia mózgu. Między brakiem działania personelu medycznego, a szkodą na zdrowiu powoda wystąpił adekwatny związek przyczynowy po myśli art. 361 § 1 KC.
W niniejszej sprawie podkreślenia wymaga ogromny zakres stwierdzonej u powoda szkody, związanej z nieodwracalną utratą podstawowych funkcji życiowych i społecznych. D. N. (1) jest osobą całkowicie niesamodzielną, do końca życia zdaną na opiekę ze strony osób trzecich, z rokowaniami nie dającymi szans na istotniejszą poprawę stanu zdrowia. W przypadku powoda trudno jest nawet mówić o wielkości uszczerbku na zdrowiu, skoro nie jest on w stanie poruszać się samodzielnie i utrzymywać kontaktów z otoczeniem a jego funkcjonowanie ma charakter wyłącznie wegetatywny. Nie bez znaczenia był również fakt, że powód doznając szkody nie uzyskał do chwili wyrokowania jakiejkolwiek rekompensaty od zobowiązanego podmiotu. Ostatecznie Sąd Apelacyjny uznał za odpowiednie i dostosowane do omówionych kryteriów zadośćuczynienie w wysokości 450.000 zł. Ostatecznie, z przytoczonych wyżej racji, Sąd Apelacyjny zasądził na rzecz powoda rentę w wysokości 1.500 zł miesięcznie uznając, że jest to suma minimalna i w pełni dostosowana do zakresu odpowiedzialności strony pozwanej. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi – I Wydział Cywilny z dnia 30 maja 2014 r. I ACa 795/11
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
