Odszkodowanie za zapalenie wsierdzia, zator i udar jako błąd medyczny

Odszkodowanie za zapalenie wsierdzia, zator i udar jako błąd medyczny

W orzecznictwie przyjmuje się, że błędem w sztuce lekarskiej jest działanie lub zaniechanie lekarza w sferze diagnozy i terapii sprzeczne z zasadami wiedzy medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym (tak wyrok SN z 1 IV 1955 r., IV CR 39/54, OSN 1957/1, poz. 7). W przedstawionym ujęciu, błąd lekarski reprezentuje obiektywny komponent winy. Jako postępowanie lekarza contra legem artis (tj. działanie lub zaniechanie niewłaściwe, naruszające zasady wiedzy medycznej), stanowi jeden z przejawów bezprawności. Jest więc kategorią całkowicie niezależną od osoby konkretnego lekarza (jego indywidualnych cech, skłonności i umiejętności) oraz od okoliczności, w których podejmował on czynności z zakresu diagnozy i terapii. Błąd nie pociąga więc za sobą odpowiedzialności cywilnej z racji samego tylko zaistnienia nieprawidłowości skutkującej jego stwierdzeniem. Obciążenie lekarza odpowiedzialnością za szkodę możliwe jest wyłącznie wówczas, gdy błąd jest jednocześnie zawiniony subiektywnie tzn. stanowi następstwo niedochowania przez lekarza należytej staranności. Łagodzenie rygorystycznego wymogu wykazywania winy może także nastąpić poprzez zastosowanie domniemania faktycznego na podstawie art. 231 KPC Na pozwanego przechodzi tym samym ciężar wykazania braku winy. Placówka medyczna, aby uniknąć odpowiedzialności, musi obalić domniemanie wykazując, że nie zawiniła powstaniu szkody, ponieważ inne niż niedbalstwo pozwanego okoliczności doprowadziły u powoda do powstania uszczerbku na zdrowiu (zob. wyrok SA we Wrocławiu z 28 IV 1998 r., I ACa 308/98, PiM 2002/12, wyrok SA w Warszawie z 21 III 1997 r., I ACa 107/97, Wokanda 1998/7 oraz wyrok SA w Krakowie z 9 II 2000 r., I ACa 69/00). Prawo cywilne wymaga, by związek przyczynowy między zdarzeniem a szkodą miał charakter normalny i adekwatny, co wynika z treści art. 361 § 1 KC. W sferze odpowiedzialności za szkody wyrządzone w trakcie procesu leczenia czy diagnozowania schorzeń oznacza to, że doznany przez pacjenta uszczerbek na zdrowiu musi pozostawać normalnym następstwem działania szpitala lub personelu medycznego.

W literaturze i orzecznictwie wskazuje się, że na rozmiar krzywdy, o której mowa w art. 446 § 4 KC. mają wpływ przede wszystkim: wstrząs psychiczny i cierpienia moralne wywołane śmiercią osoby bliskiej, poczucie osamotnienia i pustki po jej śmierci, rodzaj i intensywność więzi łączącej pokrzywdzonego ze zmarłym, rola w rodzinie pełniona przez osobę zmarłą, wystąpienie zaburzeń będących skutkiem śmierci osoby bliskiej, stopień, w jakim pokrzywdzony będzie umiał odnaleźć się w nowej rzeczywistości i zdolność do jej zaakceptowania oraz wiek pokrzywdzonego (Sądu Najwyższego w sprawie III CSK 279/10). Podkreślenia wymaga, że wysokość zadośćuczynienia przyznawanego na podstawie art. 446 § 4 KC. ma ocenny charakter, a przy jego ustalaniu sąd ma duży zakres swobody.

Oczywiste jest przy tym, że niewątpliwie, krzywdę doznaną w wyniku śmierci osoby bliskiej bardzo trudno ocenić i wyrazić w formie pieniężnej. Stanowi jedno z najbardziej dotkliwych zdarzeń i z reguły rzutuje na dalsze życie człowieka. Ma to związek z charakterem i siłą więzów rodzinnych oraz rolą pełnioną każdorazowo przez zmarłego w rodzinie. Każdy przypadek powinien być przy tym traktowany indywidualnie z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy, przy czym ocenę tą opierać należy na kryteriach obiektywnych, a nie wyłącznie na subiektywnych odczuciach pokrzywdzonego.

Należy przy tym zaznaczyć, że zadośćuczynienie przewidziane w art. 446 § 4 KC. jest odzwierciedleniem rozmiaru krzywdy w formie pieniężnej, która - jak słusznie wskazuje się w literaturze i orzecznictwie - nie koreluje ze statusem materialnym pokrzywdzonego. Rozmiar zadośćuczynienia odnieść więc należy do stopy życiowej społeczeństwa, która pośrednio może rzutować na jego umiarkowany wymiar i to w zasadzie bez względu na status społeczny i materialny pokrzywdzonego. Przesłanka "przeciętnej stopy życiowej" społeczeństwa ma więc charakter uzupełniający i ogranicza wysokość zadośćuczynienia tak, by jego przyznanie nie prowadziło do wzbogacenia osoby uprawnionej, nie może jednak ozbawiać zadośćuczynienia jego zasadniczej funkcji kompensacyjnej i eliminować innych czynników kształtujących jego rozmiar (SN w sprawach IV CKN 1266/00, III CSK 279/10 i IV CSK 416/11).

W literaturze zwraca się uwagę, że na rozmiar krzywdy mają przede wszystkim wpływ: dramatyzm doznań osoby bliskiej, poczucie osamotnienia i pustki, cierpienia moralne i wstrząs psychiczny wywołany śmiercią osoby najbliższej, rodzaj i intensywność więzi łączącej pokrzywdzonego z zmarłym, wystąpienie zaburzeń będących skutkiem tego odejścia (np. nerwicy, depresji), roli w rodzinie pełnionej przez osobę zmarłą, stopień, w jakim pokrzywdzony będzie umiał się znaleźć w nowej rzeczywistości i zdolności jej zaakceptowania, leczenie doznanej traumy, wiek pokrzywdzonego.

Trudno jest wycenić tę krzywdę, a każdy przypadek powinien być indywidualizowany z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy. Wprowadzenie do przepisu klauzuli „odpowiedniej sumy” pozostawia sądowi orzekającemu margines uznaniowości, co do wysokości zasądzanej kwoty. Jest on dodatkowo wzmocniony fakultatywnym („może”) charakterem tego przyznania, co wskazuje na konstrukcję należnego zadośćuczynienia dopiero po przekroczeniu pewnego poziomu krzywdy (Sądu Najwyższego w wyroku z dnia 23 stycznia 1974 r., OSPiKA 75/7/171).

Swoboda ta, zwana prawem sędziowskim, nie oznacza dowolności, gdyż przyznanie odpowiedniej sumy tytułem kompensacji krzywdy, jak i jej odmowa, muszą być osadzone w stanie faktycznym sprawy a okoliczności te znaleźć obiektywny wyraz w motywach wyroku.

Pomimo niemożności ścisłego ustalenia wysokości uszczerbku należy opierać rozstrzygnięcie na kryteriach zobiektywizowanych, a nie kierować się wyłącznie subiektywnymi odczuciami poszkodowanego. Sąd w pełni aprobuje pogląd, w myśl którego wysokość zadośćuczynienia uzależniona jest od całokształtu ujawnionych okoliczności, w szczególności zaś od trwałości skutków wypadku lub okresu trwania objawów chorobowych i ich nasilenia (Sąd Najwyższy w sprawie I CKN 1145/99).

Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię

W dniu 28 sierpnia W. P. (1) została przyjęta na Oddział Neurologii Samodzielnego Publicznego Psychiatrycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej im. S. D. w C. z powodu zaburzeń mowy. Przy przyjęciu stwierdzono dyzartryczne zaburzenia mowy, chwiejną próbę Romberga. Wykonane KT głowy uwidoczniło ognisko niedokrwienne w obrębie prawej półkuli móżdżku. Chora obciążona była chorobami układu krążenia: utrwalonym migotaniem przedsionków, przewlekłą  niewydolnością krążenia. Przebyła zabieg wszczepienia sztucznej zastawki dwudzielnej oraz plastykę zastawki trójdzielnej.

W dniu przyjęcia do szpitala stwierdzono w badaniu EKG zaburzenia rytmu serca pod postacią migotania przedsionków, z akcją komór ok. 80) min. Ciśnienie tętnicze krwi określono na 140/80 mmHg . Wyniki badania morfologicznego krwi oraz badania biochemiczne krwi : stężenie elektrolitów i parametry nerkowe były w normie. Chorej ze względu na terapię warfaryną określono wskaźnik INR (znormalizowany czas protrombinowy) który wynosił 1,67.

W badaniu ECHO serca stwierdzono prawidłową pracę wszczepionej sztucznej zastawki, niedomykalność I st. zastawki trójdzielnej, bez istotnych zmian w strukturach serca. Frakcja wyrzutowa EF -44 %/nieznacznie obniżona). Od dnia 6 września stan pacjentki pogorszył się . Obserwowano wzrost temperatury ciała do 39 stop. C, zaczerwienienie skóry twarzy , oraz obniżenie ciśnienia tętniczego krwi do 70/40 mm. Hg. i przyśpieszenie tętna do 130) min.

W dniu 7 września poproszono na konsultację lek. chorób wewnętrznych , który rozpoznał wysypkę uczuleniową , prawdopodobnie na leki, rozpoznano także wysypkę krwotoczną i poprosił o konsultacje hematologa. W godzinach późniejszych stan pacjentki nieco się poprawił.

W dniu 8 września 2015 roku stan chorej uległ poważnemu pogorszeniu - chora bez kontaktu, niewydolna oddechowo co wymagało intubacji, obserwowano wysypkę na całym ciele , temp. ok. 36.6 st. C, obniżenie ciśnienia tętniczego z tachykardią do 130-170) min., zmniejszenie liczby płytek krwi do 20 tyś) mm3 . Przeprowadzone badanie osocza wykazało znaczący wzrost D-dimerów powyżej 54000 ng/mL, przy czym wartość oczekiwana waha się przedziale 0-500 ng/mL. W tym też dniu odbyła się ponowna konsultacja internistyczna. Badanie jedynie powieliło diagnozę postawioną podczas pierwszej konsultacji internistycznej.

W dniu 8 września chorą przewieziono do Oddziału Intensywnej Terapii Szpitala (...) w B.. Przy przyjęciu pacjentka w stanie krytycznym, bez kontaktu. Stwierdzono wybroczyny na skórze, niemiarową akcję serca 130-150) min, cechy zastoju w płucach oraz laboratoryjne cechy niewydolności nerek.

W badaniu przezklatkowym USG stwierdzono: rozstrzeń lewej komory z uogólnioną hipokinezą m. lewej komory , EF -25 %. W okolicy sztucznej zastawki dwudzielnej liczne dodatkowe balotujące echa. Rozpoznano infekcyjne zapalenie wsierdzia na wszczepionej zastawce dwudzielnej. Mimo intensywnej terapii stan chorej ulegał dalszemu pogorszeniu.

W dniu 9 września doszło do zatrzymania krążenia . Podjęto reanimację -nieskutecznie i o godz. 2:40 stwierdzono zgon. Jako rozpoznanie końcowe podano: Sepsa w przebiegu ostrego zapalenia wsierdzia u chorej po udarze móżdżku, po wszczepieniu sztucznej zastawki dwudzielnej , plastyce zastawki trójdzielnej z utrwalonym migotaniem przedsionków.

Wojewódzka Komisja ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych orzeczeniem z dnia 25 stycznia  (sygn. akt: (...)) (...).(...)), stwierdziła, że podczas procesu leczenia W. P. (1) doszło do zdarzenia medycznego w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. W toku postępowania powołano biegłego z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej - dr n. med. M. M.. Wskazany specjalista stwierdził, że przyczyną śmierci pacjentki nie była reakcja alergiczna na podane leki, a zapalenie wsierdzia, a w jego następstwie wstrząs septyczny. Zdaniem biegłego, objawy, które wystąpiły u W. paszko były bezwzględnym wskazaniem do poszerzenia diagnostyki, w tym przede wszystkim o wskaźniki stanu zapalnego oraz do wykonania badań mikrobiologicznych, czego nie uczyniono. Nadto konsultacje internistyczne przeprowadzone przez pozwanego były wysoce nieprofesjonalne.

Biegli sądowi z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii i medycyny ratunkowej oraz z zakresu kardiologii w sporządzonej opinii wskazali, iż najprawdopodobniej udar móżdżku u chorej z utrwalonym migotaniem przedsionków był skutkiem zatorowości, która wystąpił w wyniku nieskutecznej terapii przeciwzakrzepowej. Profilaktyka zatorowości u chorej z migotaniem przedsionków , z wszczepioną zastawką sztuczną dwudzielną powinna obejmować stosowanie leków przeciwkrzepliwych – warfaryny, która obniża zdolność do krzepnięcia krwi i ogranicza powstanie skrzeplin w lewym przedsionku serca i na wszczepionej zastawce sztucznej. Skuteczność profilaktyki warfaryną kontroluje się wartością wskaźnika (...) który powinien wynosić od 2,2 do 3,5 . W chwili przyjęcia do Oddziału Neurologicznego wartość INR u p. W. P. wynosiła 1,67 i 1,49 czyli była poniżej wartości terapeutycznej co usposabiało do powstania materiału zatorowego i udaru móżdżku. Najprawdopodobniej pacjentka w okresie przed hospitalizacją w dniu 28.08 nie kontrolowała wartości INR i nie dostosowała dawki zleconej warfaryny.

Biegli wskazali, iż mimo braku cech zapalenia wsierdzia w badaniu ECHO przezklatkowym , co jest możliwe we wczesnym okresie tej choroby, lek. internista wobec wyników badania klinicznego powinien skojarzyć fakt implantacji sztucznej zastawki, obserwowane objawy kliniczne jak : wzrost temp. ciała, wysypkę krwotoczną i wysunąć podejrzenie zapalenia wsierdzia . Należało pobrać krew na posiew i antybiogram) zgodnie z obowiązującą techniką - od osób, które nie rozpoczęły jeszcze leczenia, pobiera się min. 3 próbki w co najmniej godzinnych odstępach) oraz podać dożylnie empirycznie antybiotyk o szerokim spektrum. Pacjentka w trakcie hospitalizacji w dniach 28 sierpnia – 8 września nie otrzymała żadnego antybiotyku.

Biegli podali, że u chorej rozwinęła się sepsa, która doprowadziła do krytycznego pogorszenia stanu zdrowia i hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie rozpoznano na podstawie oceny klinicznej, potwierdzonej badaniem ECHO, zapalenie wsierdzia z masywnymi , balotującymi wgetacjami na wszczepionej zastawce. W ocenie biegłych postępowanie diagnostyczno- terapeutyczne w OIOM-ie było prawidłowe.

Formułując wnioski końcowe biegli podali, iż terapia przeciwzakrzepowa warfaryną w okresie przed dniem 28.08. była nieskuteczna, nie uzyskano odpowiedniej wartości INR, co mogło przyczynić się do powstania udaru móżdżku. Biegli wskazali, że postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w szpitalu Pozwanego było nieprawidłowe, było niezgodne z zasadami wiedzy medycznej. Wobec wyników badania klinicznego należało wysunąć podejrzenie zapalenia wsierdzia i podjąć odpowiednie postępowanie lecznicze.

Zdaniem biegłych, biorąc pod uwagę stan zdrowia W. P. (1), obciążenia chorobowe występujące przed dniem hospitalizacji w szpitalu Pozwanego, należy stwierdzić, że nieprawidłowe postępowanie ww. szpitalu przeniosło pacjentkę ze stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej niebezpieczny.

W opinii uzupełniającej biegli wskazali, iż opisu stan chorej w dniu 6 września wskazywał na wysoce prawdopodobny proces zapalny z wysoką temp. ciała, oraz zaburzeniami hemodynamicznymi, które nie są charakterystyczne dla reakcji alergicznej (uczulenia na lek) lecz w opiniowanej sprawie powinny przede wszystkim kierować podejrzenie co do procesu zapalnego zwłaszcza u pacjenta z wszczepioną zastawką sztuczną. W dniu 7 września 2015 roku bardziej prawdopodobne było rozpoznanie stanu zapalnego niż reakcji uczuleniowej - biorąc pod uwagę stan chorej z dnia poprzedniego. W ocenie biegłych w dniu 7 września należało , biorąc pod uwagę stan z dnia 6 września oraz wiedzę o fakcie wszczepienia zastawki sztucznej podjąć decyzję o konsultacji kardiologicznej lub przeniesienia chorej na oddział kardiologii.

Zdaniem biegłych każdy stan gorączkowy, objawy infekcji ogólnoustrojowej u pacjenta z wszczepioną zastawką sztuczną powinny w pierwszej kolejności wykluczyć proces zapalny na zastawce (zapalenie wsierdzia). W przypadku zapalenia wsierdzia jedynie b. szybka interwencja farmakologiczna (antybiotykoterapia empiryczna i celowana) stwarzają szansę na przeżycie. U chorych , jak w opiniowanej sprawie, rozwój ciężkiej sepsy może nastąpić w ciągu kilku godzin od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych.

W ocenie biegłych można uznać, iż nieskuteczna terapia przeciwzakrzepowa przyczyniła się do powstania materiału zatorowego i udaru niedokrwiennego. Nie można jednak uznać , na podstawie materiału w sprawie, co spowodowało, że terapia ta była nieskuteczna - brak realizacji zleceń na badania kontrolne przez pacjentkę, niewłaściwe zlecenia lekarza prowadzącego, brak dyscypliny terapii lekami przeciwzakrzepowymi) nie stosowanie diety.

W wyniku śmierci W. P. (1) doszło do naruszenia dóbr osobistych powoda w postaci prawa do życia w pełnej rodzinie. Sąd przyjął, że zmarła odgrywała znaczącą rolę w życiu powoda. Więzi rodzinne łączące powoda i zmarłą żonę były bardzo bliskie. Powód i W. P. (3) byli zgodnym małżeństwem, żyjącym wspólnie 40 lat. Śmierć małżonki wywołała u powoda poczucie ogromnej straty oraz konieczność dostosowania się do nowych realiów. Powód bardzo przeżył śmierć, szczególnie ze względu na okoliczności w jakich do niej doszło. Powód w wyniku śmierci żony na zawsze został pozbawiony poczucia bliskości, miłości oraz utracił bezpowrotnie wsparcie w życiu codziennym.

Mając na uwadze powyższe okoliczności, a także charakter i rozmiar wyrządzonej powodowi krzywdy z powodu śmierci żony, jej długotrwałość oraz wpływ ujemnych przeżyć psychicznych na dalsze życie, Sąd uznał za uzasadnioną kwotę 80.000,00 złotych tytułem zadośćuczynienia za śmierć małżonki. Wyrok Sądu Okręgowego w Białymstoku - I Wydział Cywilny z dnia 24 października 2018 r. I C 856/17

W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.

Z wyrazami szacunku.

Dodaj komentarz