Przez błąd lekarski należy rozumieć obiektywny element winy. Stwierdzenie błędu lekarza dokonywane jest na podstawie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie, (tak: M. Sośniak, „Cywilna odpowiedzialność lekarza”, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1977, s.98 – 100). Natomiast przez pojęcie „w należyty sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności, jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna.
Winą lekarza jest niedołożenie należytej staranności (art. 355 KC). Staranność zawodowa lekarza powinna być właściwie dobrana do kwalifikacji danego lekarza (zespołu lekarzy), jego doświadczenia i sytuacji, w której udzielana jest pomoc osobie tego potrzebującej.
Orzecznictwo jest pod tym względem ukształtowane, wymagając od lekarzy staranności, nazywanej wyższą od przeciętnej ogółu zobowiązanych, z uwagi na przedmiot ich zabiegów, dotyczących człowieka i skutków, które często są nieodwracalne (wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 9 marca 2001 r. I ACa 124/01, PS 2002, nr 10, s.130), jak też zachowania wysokiego poziomu etyki, wynikającej z daleko idących skutków pracy lekarzy (orzeczenie SN z dnia 7 stycznia 1966 r. I CR 369/65, OSP 1966, nr 12, poz. 278).
Postępowanie lekarza w danej sytuacji należy oceniać z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili dokonywania zabiegu medycznego, a zwłaszcza tych danych, którymi lekarz dysponował albo mógł dysponować, mając na uwadze wymagania aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej (wyrok SN z dnia 10 grudnia 2002 r. V KK 33/02).
Jeżeli zatem zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. Chodzi zatem o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 KC) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania.
Na powstanie szkody ma lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje zaniedbanie lekarza. Dowód zatem, że jakieś inne przyczyny (oprócz niedbalstwa lekarza) mogły, lecz nie musiały spowodować u pacjenta szkodę, nie zwolni lekarza od odpowiedzialności. Ani wielość przyczyn, ani zwiększone ryzyko zabiegu nie może wyłączyć odpowiedzialności lekarza, jeśli przynajmniej jedną z przyczyn jest niedbalstwo. Sąd Najwyższy podnosił też, że nie jest wymagane, aby związek przyczynowy miał charakter bezpośredni, zwłaszcza w sytuacji, gdy błędy w sztuce lekarskiej stwarzały przychylne warunki albo wręcz ułatwiały powstanie innego zdarzenia lub nawet szeregu innych zdarzeń, z których ostatnie stało się bezpośrednią przyczyną szkody. Obowiązek udowodnienia okoliczności przesądzających o odpowiedzialności pozwanego obciążał powoda na podstawie art. 6 KC.
Pojęcie „szkody” rozumiane jest jako uszczerbek, jakiego doznaje poszkodowany we wszelkiego rodzaju dobrach przez prawo chronionych (życie, zdrowie, wolność, cześć, majątek). Szkoda może mieć charakter majątkowy (uszczerbek materialny na osobie lub mieniu) lub niemajątkowy (doznana krzywda, czyli cierpienia fizyczne i krzywda moralna). Szkoda może być wynikiem wadliwego leczenia lub leczenia nawet zgodnego z zasadami sztuki lekarskiej, lecz przeprowadzonego bez zgody pacjenta albo z przekroczeniem zakresu zgody.
Jeśli chodzi o szkodę niemajątkową, czyli doznaną krzywdę, to mogą to być cierpienia fizyczne i moralne powstałe na skutek wadliwego zabiegu lub nawet zabiegu prawidłowego, lecz na który pacjent nie zgodził się (zob. M. Nestorowicz. Prawo medyczne, Toruń 2007, s.44). W nauce prawa cywilnego i orzecznictwie przyjmuje się, że lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej kuracji, przeprowadzenie określonego zabiegu), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia.
W zakresie zadośćuczynienia podstawę prawną roszczenia powoda stanowi art. 445 § 1 KC. Przepis ten stanowi, iż w wypadkach przewidzianych w przepisie art. 444 KC sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.
Jak wskazuje się w doktrynie i orzecznictwie zadośćuczynienie za krzywdę jest swoistą postacią odszkodowania, którego celem jest zrekompensowanie szkód majątkowych. Zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę pełni przede wszystkim funkcję kompensacyjną – ekwiwalentu za doznaną przez pokrzywdzonego szkodę niemajątkową (krzywdę). Powszechnie uważa się. że powinno ono wynagrodzić doznane przez pokrzywdzonego cierpienia, utratę radości życia oraz ułatwić mu przezwyciężenie ujemnych przeżyć psychicznych (por. Kodeks cywilny. Komentarz do artykułów 1 – 534. Tom I pod red. E. Gniewka, Wydawnictwo C. H. BECK, Warszawa 2004).
Jak podkreśla się w orzecznictwie pojęcie krzywdy mieści wszelkie ujemne następstwa uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, zarówno w sferze cierpień fizycznych jak i psychicznych. Choć pojęcie „sumy odpowiedniej” ma charakter niedookreślony, tym niemniej w orzecznictwie wskazuje się kryteria, którymi należy się kierować przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia, a mianowicie to. że musi ono mieć charakter kompensacyjny, a więc musi przedstawiać odczuwalną wartość ekonomiczną, nie będącą jednakże wartością nadmierną w stosunku do doznanej krzywdy, utrzymaną w granicach odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa każdorazowo określaną w kontekście materiału dowodowego sprawy. Należy zatem zgodzić się ze stanowiskiem Sądu Najwyższego wyrażonym w wyroku z dnia 17 września 2010 roku. II CSK 94/10, Rzeczposp. PCD 2010/220/3 (por. też wyrok SN z dnia 5 grudnia 2006 r.; II PK 102/06, OSNP z 2008 roku, nr 1-2, poz. 11), że Sąd musi uwzględnić wszystkie okoliczności danego zdarzenia, a zwłaszcza rodzaj obrażeń i rozmiar związanych z nimi cierpień fizycznych i psychicznych, stopień kalectwa, poczucie nieprzydatności, konieczność korzystania ze wsparcia bliskich.
Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię
W sprawie niniejszej zarówno po stronie pozwanego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w likwidacji w K. Lekarz radiolog dopuścił się zawinionych błędów lekarskich, albowiem nie podjął właściwych i niezbędnych dla zachowania zdrowia pacjentki czynności, co było wynikiem niedołożenia przez niego należytej staranności. Lekarz radiolog, pomimo nieprawidłowego pozycjonowania sutków pacjentki podczas kolejnych badań mammograficznych, mających miejsce na przestrzeni kilku lat, nie zlecił wykonania powtórnego zdjęcia mammograficznego, jak również nie zlecił poszerzenia diagnostyki w postaci wykonania zdjęć celowanych i przeprowadzenia badania usg sutków ukierunkowanego na szczegółową ocenę nieprawidłowych zmian w prawym sutku, widniejących na zdjęciach mammograficznych wykonanych w dniu 31 sierpnia i w dniu 24 stycznia, które wskazywały na możliwość występowania u I.K. (1) guza nowotworowego, co zgodnie z opinią biegłych z (…) w Ł. nie było adekwatne do występującego wówczas stanu chorobowego.
Postępowanie lekarza odbiegało od wzorca powinnego zachowania, wobec czego uznać trzeba, iż było ono obarczone zawinionymi błędami lekarskimi. Zastosowała ona bowiem nieprawidłowy sposób leczenia pacjentki, rozmijający się ze wskazaniami wiedzy i sztuki lekarskiej, nie dokładając należytej staranności do wykonywanych obowiązków. Zaistniała szkoda powstała przy wykonywaniu powierzonych czynności, gdyż ściśle związana była z leczeniem pacjentki, będąc wynikiem zaniechań oraz niewłaściwych działań lekarza zatrudnionego u obu pozwanych.
Biegli w opinii (…) w Ł. kategorycznie stwierdzili, że proces leczenia I.K. (1) w związku ze stwierdzanymi podczas badań radiologicznych zmianami w piersiach, zgłaszanego bólu oraz zmiany wyglądu piersi prawej nie był zgodny z zasadami sztuki lekarskiej oraz, że miał miejsce błąd w sztuce lekarskiej polegający na nieprawidłowej ocenie badań mammograficznych.
Biegli w powyższej opinii stwierdzili, że wszystkie badania mammograficzne wykonane u powódki cechuje nieprawidłowe ułożenie sutków do badania, co w znacznej mierze uniemożliwiało prawidłową ocenę mammograficzną. Ponadto w przypadku badań jakość techniczna zdjęć jest na tyle zła, że również w znacznej mierze uniemożliwia prawidłową oceną wykonanych badań. Niemniej jednak na zdjęciach mammograficznych wykonanych w dniu 31.08 można rozpoznać w prawym sutku nową (niewidoczną na poprzednich zdjęciach) zmianę, co było wskazaniem do poszerzenia diagnostyki w postaci wykonania zdjęcia celowanego i badania usg sutków.
Według biegłych podobnie na zdjęciu mammograficznym prawego sutka z dnia 24.01. widoczny jest guzek o nieostrych zarysach, o wymiarach 15 x 10 mm, który może odpowiadać zmianie nowotworowej. Na drugim zdjęciu mammograficznym z tego dnia, które nie obejmuje już tego guzka ze względu na nieprawidłowe ułożenie sutków w czasie wykonywania badania, w zewnętrznej części sutka widoczne jest jedynie promieniste zaburzenie architektury. Biegli jednoznacznie stwierdzili, że taki obraz budzi podejrzenie możliwości występowania nowotworu i wskazuje na konieczność pogłębienia diagnostyki.
Z opinii (…) w Ł. wynika, że większość wykonanych badań mammograficznych była niskiej jakości, jak również wykonana w nieprawidłowym ułożeniu sutków, czyli nieprawidłowym pozycjonowaniu sutków podczas wykonywania badania. Te okoliczności powodowały znaczne utrudnienie dokonania prawidłowej oceny zdjęć mammograficznych. Odnośnie niskiej jakości zdjęć mammograficznych należy uznać, że okoliczność ta leżała poza kompetencjami lekarza radiologa i była zależna od jakości mammografu, który funkcjonował wówczas w Zakładzie (…) ZOZ w K. Odpowiedzialność za funkcjonowanie aparatu i wykonywanie zdjęć o tak niskiej jakości, ponosi osoba zarządzająca tym ośrodkiem. Zastosowanie do badań mammograficznych aparatu wykonującego zdjęcia o zbyt niskiej jakości naraziło I.K. (1) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ponieważ spowodowało przeniesienie jej ze stanu niebezpiecznego, jakim była choroba nowotworowa prawego sutka, w stan bardziej niebezpieczny, a związany z opóźnieniem rozpoznania choroby i w konsekwencji niewdrożeniem odpowiedniego leczenia we właściwym czasie.
Natomiast odnośnie kwestii nieprawidłowego pozycjonowania sutków pacjentki podczas badania mammograficznego biegli stwierdzili, że wprawdzie zdjęcie jest wykonywane przez technika radiologii, jednak w przypadku stwierdzenia przez lekarza nieprawidłowego pozycjonowania sutków, zdjęcie takie powinno zostać wykonane powtórnie, aby możliwa była ocena całego sutka. W przypadku I.K. (1) jednak ani razu nie zlecono wykonania powtórnego zdjęcia mammograficznego. Dodatkowo zdjęcia mammograficzne wykonane prezentują zmiany w prawym sutku, które wskazywały na możliwość występowania u I.K. (1) guza nowotworowego. Wprawdzie na ich podstawie nie było jeszcze możliwe postawienie rozpoznania guza nowotworowego, jednak te nieprawidłowości były wskazaniem do podejrzewania występowania nowotworu i w związku z tym poszerzenia diagnostyki w postaci wykonania zdjęć celowanych i przeprowadzenia badania usg sutków ukierunkowanego właśnie na szczegółową ocenę tych nieprawidłowych zmian. Według biegłych na podstawie zgromadzonych w aktach zdjęć mammograficznych można stwierdzić, że guz rozpoznany w badaniu z dnia 03.04.2008 roku był prawdopodobnie możliwy do rozpoznania podczas badania mammograficznego z dnia 31.08.2006 roku, gdyby radiolog porównał to badanie z badaniami poprzednimi i gdyby zmiana była widoczna w dwóch projekcjach w prawidłowym pozycjonowaniu sutków lub w przypadku pogłębienia diagnostyki o badania ukierunkowane na szczegółową ocenę podejrzanego miejsca. Natomiast z dużym prawdopodobieństwem rozpoznanie takie byłoby możliwe na podstawie mammografu z dnia 24.01. i po wykonaniu celowanej diagnostyki. Podejrzenie występowania guza nowotworowego nie zostało jednak wówczas postawione. Zatem w przypadku I.K. (1) zaistniało znaczące opóźnienie rozpoznania i w konsekwencji leczenia choroby nowotworowej prawego sutka.
Biegli podkreślili, że rozpoznanie u powódki choroby nowotworowej prawego sutka nie nastąpiło na skutek zastosowania przez lekarza dodatkowych badań diagnostycznych, ale w wyniku przypadkowego zgłoszenia się pacjentki na przesiewowe badanie mammograficzne.
Zdaniem biegłych odnośnie wykonywanych u I.K. (1) badań usg sutków nie można ustalić, czy były one wykonywane prawidłowo, ponieważ znajdujące się w aktach sprawy wydruki tych badań są jedynie niewielkimi wycinkami każdego z tych badań i nie wykazują one zmian podejrzanych o występowanie choroby nowotworowej. Można jedynie przypuszczać, że gdyby w badaniu mammograficznym zostały rozpoznane zmiany podejrzane o nowotworowe pochodzenie, to w takim przypadku badanie usg sutków ukierunkowane właśnie na te zmiany mogłoby pozwolić na wcześniejsze rozpoznanie występującego u I.K. (1) schorzenia. Biegli wyjaśnili, że budowa tłuszczowo-gruczołowa sutków I.K. (1) nie powodowała istotnego utrudnienia w ocenie wykonywanych badań diagnostycznych.
Z opinii Zakładu Medycyny Sądowej (…) M.K. w T. wynika, że w opisie badania USG powódki dnia 15 lutego stwierdzono obecność dwóch zmian ogniskowych o „nieokreślonym” charakterze. W tej sytuacji, zdaniem biegłych, należało zlecić wykonanie punkcji guza w celu pobrania materiału do oceny mikroskopowej lub zaproponować badanie kontrolne po upływie krótkiego czasu. Biegli Zakładu (…) w T. stwierdzili, że w mammografii z dnia 24 stycznia na zdjęciu w projekcji kranio – kaudalnej okolica ta i zagęszczenie widoczne nie są ujęte na zdjęciu, natomiast na zdjęciu w projekcji skośnej widoczna jest wyraźna progresja wspomnianej wyżej zmiany w porównaniu z badaniem, zwraca także uwagę wyraźna asymetria w porównaniu z analogiczną okolicą piersi lewej.
Biegli wyjaśnili, że w przypadku wykonywania oraz opisu badań USG mammograficznych porównywanie z wcześniejszymi zdjęciami opisami jest bardzo ważne. Jednocześnie jednak nie jest to postępowanie obowiązkowe a jedynie zalecane. Porównywanie zdjęć z kolejnych badań umożliwia zauważenie nowych pojawienia się nowych ognisk bądź progresję istniejących co powinno wzbudzać czujność onkologiczną. Możliwość porównania zdjęć zależna jest jednak od wielu czynników: dostarczenie zdjęć przez pacjentkę, poinformowanie, że badania były wykonane, dostępność przez lekarza radiologa do wcześniejszej dokumentacji (archiwizacja danych). Możliwość dostępu do takiej dokumentacji, czy też konfrontacji obrazu mammograficznego ze stanem w większości przypadków zależna jest od organizacji pracy w danej placówce zdrowotnej. Tym niemniej, w przypadku podejrzenia nieprawidłowości w danym badaniu mammograficznym wskazane jest doprowadzenie do porównania z badaniami wcześniejszymi. Można także zlecić wykonanie kolejnego badania po krótkim czasie (przykładowo za 6 miesięcy).
Należy zatem przyjąć, że szkodą powódki, której doznała wskutek nieprawidłowej diagnozy postawionej przez lekarza pozwanych szpitali, było przedłużenie procesu leczenia, a zatem przedłużenie cierpień powódki z tym związanych. Niewątpliwie tylko tak rozumiana szkoda pozostaje w związku przyczynowym z zawinionym zachowaniem strony pozwanej. Powódka doznała bowiem przedmiotowego zachorowania niezależnie od działań pozwanych.
Jak wynika z opinii (…) w Ł., rozpoznanie u powódki choroby nowotworowej w 2006 roku najprawdopodobniej nie spowodowałoby zmiany sposobu leczenia, ponieważ istniałyby wówczas takie same możliwości terapeutyczne, tzn. albo zastosowanie operacji oszczędzającej zmodyfikowanej radykalnej amputacji prawego sutka. Zatem z samego faktu przeprowadzenia operacji i jej dalszych następstw powódka nie może wywodzić swojej szkody. Gdyby bowiem dokonano prawidłowego rozpoznania i zastosowano prawidłową operacyjną metodę leczenia, powódka i tak doznałby cierpień związanych z operacją i jej następstwami.
W ocenie Sądu drugiej instancji kwotą odpowiednią tytułem zadośćuczynienia jest kwota 50.000 złotych. Bez wątpienia ta kwota nie prowadzi w żaden sposób do nadmiernego wzbogacenia powódki, a jedynie rekompensuje doznaną przez nią krzywdę – cierpienia fizyczne i moralne. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie – I Wydział Cywilny z dnia 8 października 2013 r. I ACa 342/13
W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.
Z wyrazami szacunku.
