W nauce prawa cywilnego i orzecznictwie, przyjmuje się, że lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej diagnozy, przeprowadzenie określonego badania), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należy sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna.

Przez błąd lekarski należy rozumieć obiektywny element winy. Stwierdzenie błędu lekarza dostarcza jedynie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza jedynie, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi jedynie teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie (M. Sośniak„Cywilna odpowiedzialność lekarza”, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1977, s. 98-100).

Zagadnienie związku przyczynowego jest niezwykle istotne w procesach odszkodowawczych. Artykuł 361§ 1 KC wyznacza podstawową przesłankę odpowiedzialności odszkodowawczej wskazując, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania bądź zaniechania z którego wynikła szkoda. W polskim kodeksie cywilnym przyjęta jest teoria adekwatnego związku przyczynowego oznaczająca, że odpowiedzialność ponosi się tylko za normalne następstwa działania bądź zaniechania tzn., że za normalne skutki działań uznaje się tylko takie, które w danych okolicznościach następują. O normalności następstw decyduje aktualny stan wiedzy medycznej. Nie znaczy to, że dany skutek powinien zawsze pojawić się jako efekt podjętych konkretnych działań ale, że w danych okolicznościach zwykle następuje. Nie należy się jednak posługiwać kategorią statystyczną wskazującą, że nawet w najmniejszej liczbie przypadków określone działanie może spowodować określony efekt. Przyjęcie winy lekarza nie jest decydującą przesłanką odpowiedzialności za skutek. Związek przyczynowy pomiędzy działaniami medycznymi a powstałą szkodą podlega udowodnieniu przez poszkodowanego zgodnie z ogólną regułą art. 6 KC. To na powodzie spoczywa ciężar tego dowodu. Jednakże w procesach medycznych poszkodowany może mieć trudność w wykazaniu istnienia związku przyczynowego. Poszkodowany działaniami służby zdrowia często nie jest w stanie przeprowadzić tego dowodu zwłaszcza w dobie znacznego „zaawansowania technicznego i sprzętowego” procedur medycznych oraz występowania zwykle wielu przyczyn mogących powodować określony skutek.

Najistotniejsze jest to, że nie ma wymogu by związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy wadliwym zastosowaniem określonej procedury medycznej a szkodą miał charakter bezpośredni. Adekwatny związek przyczynowy między zachowaniem lekarza a szkodą może być bezpośredni, może być również pośredni. Jest zatem rzeczą obojętną, czy przyczyna jest dalsza czy bliższa, byleby tylko skutek pozostawał jeszcze w granicach normalności. Oznacza to, że wystarczający jest związek przyczynowy pośredni pomiędzy szkodą a zdarzeniem (np. zaniedbaniem lekarza), które doprowadziło do jej wyrządzenia (tak Mirosław Nestorowicz w pracy - Prawo Medyczne Wydawnictwo Dom Organizatora TNOIK Wydanie III Toruń 1998 na str.38:

Skutki dla zdrowia pacjenta nie muszą być bezpośrednim następstwem „zdarzenia sprawczego”. Zawinione działanie (zaniechanie) lekarza nie musi stanowić bezpośredniej przyczyny pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta. Związek między zachowaniem lekarza a szkodą musi być adekwatny, pozostawać w granicach normalnego powiązania kauzalnego ( art. 361 § 1 KC), ale nie musi być bezpośredni.

Zaniechanie, obejmujące opóźnienie zawinione przez lekarza, powoduje odpowiedzialność za pogorszenie stanu zdrowia w takim zakresie, w jakim pogorszenie to pozostaje jego normalnym następstwem. Szkoda spowodowana zaniechaniem odpowiednich czynności lub zaniechaniem podjęcia ich we właściwym czasie może polegać na utracie lub zmniejszeniu szans wyleczenia, a także na zmniejszeniu szans na poprawę zdrowia; jeżeli wyrazi się ona w jednej z postaci określonych w art. 444 § 2 K.C. (per analogiam także określonych w § 1art. 444 KC), będzie stanowić przesłankę zasądzenia (por. wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 17 czerwca 2009 r., IV CSK 37/09 ; OSP 2010 nr 9, poz. 93, str. 655).

Zakres odpowiedzialności pozwanych, a co za tym idzie wysokość należnego zadośćuczynienia określa art. 445 § 1 KC, który stanowi, iż w wypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Przez krzywdę rozumie się przy tym doznane cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno doznane jak i przyszłe. Zadośćuczynienie ma ją zaś zrekompensować, ma przy tym charakter kompensacyjny. Jego przyznanie jest zależne od uznania Sądu, a wysokość winna uwzględniać wszelkie okoliczności wpływające na rozmiar krzywdy.

W wyroku z dnia 30 stycznia 2004 roku wydanym w sprawie sygn. akt I CK 131/03 Sąd Najwyższy stwierdził, że powoływanie się przez Sąd przy ustalaniu zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na potrzebę utrzymania wysokości zadośćuczynienia w rozsądnych granicach, odpowiadających aktualnym warunkom i przeciętnej stopie życiowej społeczeństwa, nie może prowadzić do podważenia kompensacyjnej funkcji zadośćuczynienia (OSNC z 2005 roku, z. 2, poz. 40).

W świetle powyższego przy określaniu wysokości zadośćuczynienia należy wziąć pod uwagę całokształt okoliczności sprawy, zadośćuczynienie bowiem ma na celu naprawienie krzywd niematerialnych, więc trudno wymiernych i jego wysokość zależy od każdego, indywidualnego przypadku.

Wysokość zadośćuczynienia została określona mianem „odpowiedniej sumy”. Kwota ta w każdym przypadku powinna być ustalana indywidualnie przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności sprawy. Z jednej strony należy więc brać pod uwagę, czas trwania oraz intensywność cierpień fizycznych i psychicznych, nieodwracalność skutków urazu (kalectwo, oszpecenie), stopień doznanego uszczerbku na zdrowiu, wiek pokrzywdzonego. Z drugiej strony kwota zadośćuczynienia nie może stanowić zapłaty symbolicznej lecz musi stanowić odczuwalną wartość ekonomiczną, a jednocześnie nie może być nadmierna w stosunku do doznanej krzywdy. Należy również mieć na uwadze fakt, iż zadośćuczynienie musi mieć charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne zarówno te doznane, jak i te które wystąpią w przyszłości.

Sprawa sądowa opracowana przez Kancelarię

W maju, 56 letnia M. K. zaczęła skarżyć się na coraz częstsze bóle, zawroty głowy i drętwienie prawej ręki. Powódka zaczęła wtedy mieć także problemy z mową. W tym okresie powódka, poza nadciśnieniem, na nic innego się nie leczyła. W dniu 8 czerwca  powódka zgłosiła się do lekarza rodzinnego w Wojewódzkim Ośrodku (...). Lekarz internista odnotował, iż pacjentka leczy się powodu nadciśnienia, zgłosiła się z powodu drętwienia prawej ręki od około 2 tygodni, zgłasza osłabienie prawej kończyny górnej i skierował na konsultację neurologiczną. Tego samego dnia 08 czerwca odbyła się konsultacja neurologiczna, również w (...), podczas której odnotowano naczyniopochodne bóle głowy, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego. Zalecono regularne przyjmowanie leków i kontrole u lekarza prowadzącego.

W dniu 17 lipca  powódka zgłosiła się do lekarza rodzinnego w (...), który skierował ją na badanie neurologiczne. U powódki wdrożono rehabilitację kręgosłupa. Kolejne badanie lekarza rodzinnego miało miejsce w dniu 27 lipca, kiedy to oceniono samopoczucie powódki jako „nieco lepsze; ciśnienie krwi w normie".

Powódka, wobec nasilających się dolegliwości, w dniu 2 sierpnia zdecydowała się na zasięgnięcie porady neurologicznej w Spółdzielni Pracy Lekarzy (...) w Ł., ul. (...). Lekarz neurolog dr S. zleciła badanie USG Doppler tętnic szyjnych, które to wykonano w tej samej placówce niezwłocznie o godzinie 9.47. Badaniem tym stwierdzono zwężenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej do 88 % oraz zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej do wartości powyżej 75 % i odwrócenie przepływów w obu tętnicach ocznych. Z wynikiem badań powódka i jej mąż wrócili do neurologa, który obejrzał wynik. Neurolog przepisał powódce leki: Betaserc i Nilogrin i wyznaczył termin następnej wizyty kontrolnej za 2 tygodnie.

W dniu 10 sierpnia powódka ponownie udała się do lekarza rodzinnego (...), który wystawił jej skierowanie do szpitala z rozpoznaniem „nadciśnienie tętnicze".  Powódka tego samego dnia zgłosiła się do Izby Przyjęć Chorób Wewnętrznych (...) im. B.. Tutaj odmówiono hospitalizacji.  W dniu 14 sierpnia powódka zgłosiła się do lekarza neurologa w NZOZ (...), gdzie rozpoznano „niedowład prawostronny i nadciśnienie tętnicze” powódkę skierowano do Oddziału Neurologicznego w Szpitalu im. (...) w Ł.. W dniu 14 sierpnia powódka zgłosiła się , ale nie została przyjęta do Oddziału Neurologicznego w Szpitalu im. (...) w Ł.. Powódka miała wtedy ze sobą badanie USG Dopplera, z którym lekarz pełniący dyżur zapoznał się.

Powódka zgłosiła się do Oddziału Neurologicznego w Szpitalu im. (...) w Ł. w dniu 17 sierpnia  Przy przyjęciu stwierdzono niedowład połowiczy prawostronny z dodatnim objawem Babińskiego i afazją. Po przyjęciu do szpitala jej stan uległ dalszemu pogorszeniu, objawy niedowładu połowiczego prawostronnego uległy nasileniu. W wykonanym w dniu 20 sierpnia badaniu CT głowy u powódki stwierdzono udar niedokrwienny lewej półkuli mózgu w okolicy czołowo - ciemieniowej. Ta zmiana nałożyła się na wcześniejsze obszary poniedokrwienne mózgu. W trakcie hospitalizacji w Oddziale Neurologicznym ponownie wykonano badanie USG Doppler tętnic szyjnych. Chora bez zaleceń konsultacji w Poradni Chirurgii Naczyniowej czy też możliwości i celowości leczenia operacyjnego tętnic szyjnych przewieziona na Oddział Rehabilitacji Neurologicznej w Szpitala (...).

Na tymże oddziale powódka przebywała do dnia 22 października z rozpoznaniem udaru lewej półkuli z niedowładem prawostronnym i afazją. Przy wypisie odnotowano, iż pacjentka chodzi o trójnogu z zaleceniem leczenia neurologicznego i wskazaniem do kontynuacji leczenia usprawniającego.

U powódki wykonano ponowne badanie USG Doppler tętnic domózgowych. Stwierdzono istotne hemodynamicznie zwężenie w opuszce prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej do 90 %, a lewa tętnica szyjna była niedrożna. Powódka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego w Oddziale Chirurgii Naczyniowej (...) im. K., gdzie przebywała w dniach od 7 do 10 kwietnia. Dokonano udrożnienia prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej metodą ewersji (wynicowania).

U powódki wystąpił udar mózgu niedokrwienny nawracający z niedowładem prawostronnym i afazją mieszaną głównie ruchową. Powódkę hospitalizowano w Oddziale Neurologicznym (...) przy ul. (...) w Ł. Badania obrazowe tętnic domózgowych wykonane w tym czasie wykazały utrzymującą się niedrożność lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz stan po operacyjnym udrożnieniu prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej z utrzymującym się zwężeniem prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej do 60 % światła.

U powódki wykonano zabieg udrożnienia lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej metodą ewersji Tętnice szyjne wewnętrzne stanowią główną drogę napływu krwi do mózgu, stąd upośledzenie ich drożności wyjątkowo niekorzystnie odbija się na zaopatrzeniu mózgu w krew. Zmiany o typie miażdżycy zarostowej tętnic szyjnych poddają się leczeniu chirurgicznemu - możliwe jest usunięcie blaszek miażdżycowych zwężających światło tętnic lub wprowadzenie stentów do zwężonych odcinków tętnic celem ich rozszerzenia.

Leczenie operacyjne takich zmian należy do chirurgii naczyniowej lub do tzw. radiologii zabiegowej, natomiast kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub endowaskularnego dokonuje się wspólnie ze specjalistami z zakresu neurologii i/lub okulistyki. Leczeniem udarów niedokrwiennych mózgu w Polsce zajmują się głównie specjaliści neurologii i chorób wewnętrznych. Natomiast tacy specjaliści jak radiolodzy zabiegowi i chirurdzy naczyniowi zajmują się udrażnianiem tętnic domózgowych.

Pierwsze przesłanki, wskazujące na konieczność poddania powódki konsultacji chirurga naczyniowego, pojawiły się po badaniu USG Doppler tętnic szyjnych wykonanym w dniu 2 sierpnia w Spółdzielni Lekarzy (...), Ł. ul. (...). U powódki stwierdzono wówczas zmiany wywołane miażdżycą zarostową tętnic szyjnych, pod postacią krytycznych zwężeń obu tętnic szyjnych (zwężenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej do 88 % oraz zwężenie lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej do wartości powyżej 75 % i odwrócenie przepływów w obu tętnicach ocznych). Po tej dacie powódka zasięgała porad lekarskich w następujących placówkach służby zdrowia:

w Izbie Przyjęć (...) im. B. w dniu 10 sierpnia - lekarze winni już znać wynik badań USGD tętnic szyjnych i przynajmniej poinformować powódkę o możliwości leczenia chirurgicznego,

w Izbie Przyjęć Oddziału Neurologicznego Szpitala dr B. w dniu 14 sierpnia, gdzie u powódki rozpoznano -połowiczny niedowład prawostronny", a mimo tego nie przyjęto jej do szpitala ,

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze we wszystkich wymienionych placówkach służby zdrowia nie było prawidłowe z przyczyn chirurgicznych. Po dacie 2 sierpnia kiedy był już znany wynik badania USGD tętnic domózgowych u powódki istniały wskazania przynajmniej do konsultacji chirurga naczyniowego. W żadnej z placówek medycznych nie udzielono powódce, ani informacji, ani stosownej konsultacji chirurgicznej. Wywiad chorobowy u powódki oraz prezentowane objawy kliniczne mogły sugerować konieczność wdrożenia stosownej diagnostyki naczyniowej tętnic domózgowych już w czerwcu. Z przyczyn chirurgicznych u powódki istniały wskazania zarówno do wdrożenia wcześniejszej diagnostyki jak i do wcześniejszej hospitalizacji pacjentki.

Za prawdopodobną przyczynę udaru niedokrwiennego mózgu u powódki należy uznać należy upośledzenie dopływu krwi do mózgu wskutek krytycznego zwężenia obu tętnic szyjnych wewnętrznych. Bezpośrednia przyczyna uniedrożnienia tętnicy nie jest znana (zakrzep czy zator).

Przy wdrożeniu właściwych procedur medycznych w stosownym czasie, przed wystąpieniem udaru niedokrwiennego mózgu, z przeważającym prawdopodobieństwem można było uchronić pacjentkę przed wystąpieniem tak nasilonego udaru niedokrwiennego mózgu. Bardzo ważnym elementem postępowania jest zmniejszenie ryzyka nawrotu udaru. Ten etap postępowania obejmuje ocenę przyczyn powstałego udaru oraz wszystkich czynników ryzyka i chorób towarzyszących. Również stosuje się leki przeciwzakrzepowe, zarówno z grupy leków przeciwpłytkowych jak i antykoagulantów albo nawet obie te grupy leków łącznie. Należy wykryć i leczyć wszystkie potencjalnie odwracalne nieprawidłowości w zakresie serca, aorty, naczyń dogłowowych i naczyń mózgowych. Ciężkie zwężenie naczyń szyjnych oraz mózgowych można leczyć technikami operacyjnymi lub wewnątrznaczyniowymi wymienionymi wyżej.

Aby uchronić tkanki przed uszkodzeniem niedokrwiennym konieczne jest natychmiastowe udrożnienie zamkniętej tętnicy, a 2 występowanie i ciężkość krwawień można zmniejszyć poprzez wczesną aktywną interwencję pod warunkiem, że nastąpi ona w czasie krótszym niż 6-8 godzin od pojawienia się objawów. Najkorzystniejsze w tym zakresie jest stosowanie aktywatorów plazminogenu, których działanie polega na upłynnianiu skrzeplin. Takie były możliwości skutecznego leczenia powódki w stosownym czasie.

Udar niedokrwienny mózgu stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia. Z danych uzyskanych w procesie diagnostycznym u powódki wiadomo, że cierpiała ona na wyjątkowo nasiloną postać miażdżycy tętnic szyjnych. Tętnice szyjne wewnętrzne stanowią główną drogę napływu krwi do mózgu, stąd upośledzenie ich drożności wyjątkowo niekorzystnie odbija się na zaopatrzeniu mózgu w krew. Biorąc pod uwagę przytoczone wyżej zasady postępowania oraz aktualny stan wiedzy, można odpowiedzieć, iż stwierdzone nieprawidłowości w leczeniu powódki pozostają w związku przyczynowym z jej aktualnym stanem zdrowia głównie ze względu na istotne opóźnienie we wdrożeniu leczenia chirurgicznego zwężenia i niedrożności tętnic szyjnych wewnętrznych.

W sytuacji objawowego zwężenia tętnic szyjnych wedle Wytycznych opracowanych przez zespół Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii naczyniowej z 5 kwietnia powódka w terminie krótszym niż miesiąc powinna być poddana operacji. Każda z placówek medycznych mogła się podjąć , bądź przynajmniej skierować na taką operację . Gdyby taka operacja odbyła się ryzyko wystąpienia udaru byłoby mniejsze.

Aktualnie u powódki utrzymuje się niedowład prawostronny z afazją na tle przebytych udarów niedokrwiennych mózgu. Powódka jest całkowicie zależna od osób trzecich, jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Zmiany w mózgu u powódki są utrwalone i nieodwracalne. Obecnie powódka jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, jest całkowicie zależna od otoczenia, wymaga stałej opieki i pomocy osób trzecich w życiu codziennym.

Postępowanie dowodowe wykazało w sposób nie budzący wątpliwości, że zaniedbania po kolei wszystkich pozwanych placówek zadziałały tutaj kaskadowo (jak określił to biegły neurolog). Gdyby którakolwiek z placówek wykazała się odpowiednią dozą wrażliwości i czujności przed 17 sierpnia być może nie doszłoby u powódki do udaru. Obaj biegli byli zgodni co do tego, że jest wysoce prawdopodobne , że udar by nie wystąpił.

Jeśli chodzi o zaniedbanie (...) wskazać należy szczególnie na drugą, sierpniowa wizytę u powódki, podczas której były znane i okazane wyniki badań USG. Łącznie ze zgłaszanymi przez chorą dolegliwościami w postaci bólów i zawrotów głowy oraz drętwieniem kończyn wynik ten, bez posiadania specjalistycznej wiedzy, winien stanowić przynajmniej podstawę do hospitalizacji w celu dalszej diagnostyki.

Te same zarzuty odnoszą się do pozwanej Przychodni (...) . Jak to zostało już opisane wyżej, lekarz neurolog z tejże przychodni najpierw prawidłowo zleciła badania, a później je zignorowała. Jak wynika z opinii biegłym już w tym momencie, w dniu 2 sierpnia istniały wskazania do hospitalizacji powódki.

Te wszystkie wadliwe działania personelu medycznego pozwanych placówek spowodowały utratę przez powódkę, szansy na skuteczne leczenie w optymalnym zakresie. Utrata szansy na leczenie i zwiększenie, zamiast zminimalizowania ryzyka leczenia, przyjmowane są jako pozostające w pośrednim związku przyczynowym pomiędzy działaniami lekarza a negatywnym skutkiem dla pacjenta.

Jak wynika z obydwu opinii nie zlecenie konsultacji z chirurgiem naczyniowych, opóźnienie hospitalizacji i ponad roczne opóźnienie w podjęciu decyzji o operacji pozostaje w bezpośrednim związku z aktualnym stanem zdrowia powódki. To niewdrożenie procedur należy uznać za rażące zaniedbanie i naruszenie obowiązku należytej staranności. Jak wykazało postępowanie dowodowe powódka w sposób, wręcz desperacki w okresie czerwiec – 17 sierpień szukała pomocy u specjalistów, a ci nie wykazali minimum wrażliwości i nie poświęcili powódce wystarczającej uwagi, traktując ja rutynowo.

Powódka ostatecznie zażądała kwoty 150.000 zł zadośćuczynienia. W świetle opinii biegłych powódka jest w ciężkim stanie. Z osoby sprawnej, chorującej jedynie na nadciśnienie, powódka w wyniku zaniedbań pozwanych, stała się osobą niepełnoprawną i całkowicie uzależnioną od innych osób. Trwały uszczerbek na zdrowiu powódki wynosi łącznie 160 %. Rokowania co do dalszego stanu zdrowia nie są pomyślne. Konieczne jest dożywotnie stosowanie przez powódkę zabiegów rehabilitacyjnych. Z tych wszystkich przytoczonych powyżej względów, Sąd uznał, iż żądana kwota jest rozsądna i adekwatna oraz skompensuje powódce rozmiar doznanych przez nią krzywd . Wyrok Sądu Okręgowego w Łodzi - II Wydział Cywilny II C 1116/10

W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.

Z wyrazami szacunku.