Odszkodowanie za niewykonanie próby Valsalvy i połączenie ustno-zatokowe jako błąd medyczny

Odszkodowanie za niewykonanie próby Valsalvy i połączenie ustno-zatokowe jako błąd medyczny

Odpowiedzialność lekarza za błędy lekarskie opiera się na przepisie art. 415 KC, wedle którego kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. W takich sprawach lekarz odpowiada więc na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny występuje w wypadku naruszenia zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, zaś element subiektywny wiąże się z zachowaniem przez lekarza staranności, ocenianej przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej (por. uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 24 października 2013 roku, IV CSK 64/13, uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 roku, IV CSK 431/12). W tym ostatnim aspekcie nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej ( art. 355 § 2 KC) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania. Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy bowiem podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia (por. uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 14 lutego 2013 roku, I ACa 970/12, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 roku, V CSK 287/09). Należy przy tym podkreślić, że wedle przepisu art. 4 Ustawy z dnia 05 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. – Dz.U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634 ze zm.), lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Przepis ten zawiera podstawowe dyrektywy postępowania lekarza i pod ich kątem następuje badanie bezprawności oraz zawinienia lekarza w każdym wypadku powstania tzw. szkody medycznej.

W orzecznictwie ugruntowany jest jednocześnie pogląd o dopuszczalności stosowania w takich procesach tzw. dowodu prima facie, który sprowadza się do ograniczenia obowiązku dowodzenie do wykazania jedynie prawdopodobieństwa wystąpienia określonych przesłanek. Jest to środek służący do dokonywania ustaleń faktycznych, zbliżony do domniemania faktycznego. Dowód ten wykształcony został przez praktykę sądową i ma zastosowanie szczególnie w sprawach, w których udowodnienie okoliczności faktycznych jest niezwykle trudne (szkody mankowe, komunikacyjne, lekarskie). Dowód prima facie dotyczy okoliczności, wskazujących na istnienie związku przyczynowo-skutkowego między określonymi zdarzeniami. Podstawę ustalenia takiego związku stanowi przekonanie sądu, oparte na doświadczeniu życiowym oraz wiedzy, że w typowym przebiegu zdarzeń, które po sobie nastąpiły, związek taki zwykle występuje (por. uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 23 marca 2007 roku, V CSK 477/06, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 kwietnia 2005 roku, I CK 653/04). Przyjmuje się przy tym, że jeśli strona, przeciwko której dowód prima facie działa, przeprowadzi dowód, że w konkretnych okolicznościach sprawy założony związek przyczynowo-skutkowy nie zachodzi lub że skutek został spowodowany inną przyczyną, to na założonej przez sąd więzi przyczynowo-skutkowej nie będzie można konstruować podstawy faktycznej rozstrzygnięcia (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 kwietnia 2005 roku, I CK 653/04).

Żądanie zasądzenia zadośćuczynienia za krzywdę opiera się na przepisie art. 445 § 1 KC stanowiącym, że w wypadkach przewidzianych w artykule poprzedzającym (czyli art. 444 KC dotyczącym wystąpienia uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia) sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Chodzi tu o krzywdę ujmowaną jako cierpienie fizyczne (ból i inne dolegliwości) i cierpienia psychiczne (ujemne uczucia przeżywane w związku z cierpieniami fizycznymi lub następstwami uszkodzenia ciała albo rozstroju zdrowia w postaci np. zeszpecenia, niemożności uprawiania działalności artystycznej, naukowej, wyłączenia z normalnego życia itp.), a więc doznany przez poszkodowanego uszczerbek niemajątkowy. Zadośćuczynienie pieniężne ma na celu przede wszystkim złagodzenie tych cierpień. Winno ono mieć w związku z tym charakter całościowy i obejmować wszystkie cierpienia fizyczne i psychiczne, zarówno już doznane, jak i te, które zapewne wystąpią w przyszłości (a więc prognozy na przyszłość). Przy ocenie więc „odpowiedniej sumy” należy brać pod uwagę wszystkie okoliczności danego wypadku, mające wpływ na rozmiar doznanej krzywdy, tak aby przyznana poszkodowanemu suma mogła zatrzeć lub co najmniej złagodzić odczucie krzywdy i pomóc poszkodowanemu odzyskać równowagę psychiczną (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 lipca 2000 roku, II CKN 1119/98, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 03 lutego 2000 roku, I CKN 969/98, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 03 listopada 1994 roku, III APr 43/94, OSA 1995, nr 5, poz. 41; uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego z dnia 08 grudnia 1973 roku, III CZP 37/73, OSNC 1974, nr 9, poz. 145). W szczególności uwzględniać należy nasilenie cierpień, długotrwałość choroby, rozmiar kalectwa, trwałość następstw zdarzenia oraz konsekwencje uszczerbku na zdrowiu w życiu osobistym i społecznym poszkodowanego (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 11 lipca 2013 roku, I ACa 195/13, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 czerwca 1999 roku, II UKN 681/98, OSNAP 2000, nr 16, poz. 626). Zadośćuczynienie ma więc przede wszystkim charakter kompensacyjny i tym samym jego wysokość musi przedstawiać jakąś ekonomicznie odczuwalną wartość. Wysokość ta nie może być jednak nadmierna w stosunku do doznanej krzywdy i aktualnych stosunków majątkowych społeczeństwa, a więc powinna być utrzymana w rozsądnych granicach (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 lutego 1962 roku, 4 CR 902/61, OSNCP 1963, nr 5, poz. 107; wyrok Sądu Najwyższego z dnia 24 czerwca 1965 roku, I PR 203/65, OSPiKA 1966, na 4, poz. 92; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 08 marca 2013 roku, I ACa 26/13, wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 17 lipca 2013 roku, I ACa 602/13). Z tych też względów posługiwanie się jedynie tabelami procentowego uszczerbku na zdrowiu i stawkami za każdy procent trwałego uszczerbku dla rozstrzygnięcia zasadności roszczenia o zadośćuczynienie i jego wysokości, znajduje jedynie orientacyjnie zastosowanie i nie wyczerpuje tej oceny (por. wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 24 lipca 2013 roku, I ACa 715/13, wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 21 lutego 2013 roku, I ACa 1186/12, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 18 lutego 1998 roku, I ACa 715/97, OSA 1999, nr 2, poz. 7).

W  razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Przepis ten określa więc zakres odszkodowania za uszczerbek w postaci szkody majątkowej wynikający z uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Odszkodowanie przewidziane w przepisie art. 444 § 1 zd. 1 KC obejmuje przy tym wszelkie wydatki pozostające w związku z uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, jeżeli są konieczne i celowe. Przykładowo można wymienić koszty leczenia (pobytu w szpitalu, konsultacji u wybitnych specjalistów, dodatkowej pomocy pielęgniarskiej, koszty lekarstw itp.), specjalnego odżywiania się, nabycia protez i innych koniecznych aparatów (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 roku, I CR 455/80, OSNC 1981, nr 10, poz. 193), wydatki związane z przewozem chorego do szpitala i na zabiegi, z przejazdami osób bliskich w celu odwiedzin chorego w szpitalu, z koniecznością specjalnej opieki i pielęgnacji (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 04 października 1973 roku, II CR 365/73, OSNC 1974, nr 9, poz. 147), koszty zabiegów rehabilitacyjnych, czy przygotowania do innego zawodu (por. G. Bieniek, K. Kołakowski, Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga trzecia. Zobowiązania, tom I, Warszawa 2001, pkt 5 uwag do art. 444 KC; W. Czachórski, Zobowiązania. Zarys wykładu, Warszawa 1994, s. 192-193).

Spawa sądowa opracowana przez Kancelarię

W rozpoznawanym przypadku Sąd ustalił, że powódka przeszła w gabinecie lekarza stomatologa A. J. zabieg ekstrakcji zęba 25. Nie ma przy tym wątpliwości, że działania podejmowane przez stomatologa zarówno przed tym zabiegiem, jak i w jego trakcie były prawidłowe. Jak wynika bowiem z opinii sądowo-lekarska sporządzonej przez (...) Medyczny w Ł. wykonanie przez lekarza dentystę przed takim zabiegiem zdjęcia rentgenowskiego nie było konieczne, albowiem takie zdjęcie nie rozstrzyga jednoznacznie o możliwości powstania połączenia ustno-zatokowego po ekstrakcji zęba, a na jego podstawie można jedynie przypuszczać, iż po usunięciu zęba może powstać połączenie ustno-zatokowe, przy czym takie podejrzenie nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu ekstrakcji zęba w przypadku konieczności jego usunięcia (k. 154 akt). Zarzuty więc powódki w tym przedmiocie są całkowicie bezpodstawne.

Niewłaściwie jednak postąpiła stomatolog A. J. po zakończeniu tegoż zabiegu. Jak wskazuje treść przedmiotowej opinii błąd ten polegał na tym, że nie wykonała po zabiegu usunięcia zęba próby Valsalvy, która służy do sprawdzenia, czy nie doszło do powstania połączenia ustno-zatokowego. Przeprowadzenie takiej próby jest bowiem wskazane po ekstrakcji zęba sąsiadującego z dnem zatoki szczękowej, czyli takiego jak ząb 25, gdyż istnieje wówczas prawdopodobieństwo powstania takiego połączenia ustno-zatokowego. Istotne jest przy tym, że w razie jego wykrycia zachodzi konieczność niezwłocznego wykonania zabiegu plastyki połączenia mającego na celu zamknięcie go. Nie ma więc wątpliwości, że w tym zakresie stomatolog A. J. nie zachowała należytej staranności i postąpiła niezgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, a tym samym dopuściła się zawinionego błędu w sztuce lekarskiej i w ten sposób spowodowała zbyt późne wykrycie połączenia ustno-zatokowego.

W wyniku wykonanego zabiegu usunięcia zęba 25 doszło do powstania połączenia ustno-zatokowego. Fakt ten nie był kwestionowany przez strony i w zasadzie był bezsporny. Odmiennie ma się jednak rzecz w odniesieniu do przyczyn jego powstania. Jak wskazano bowiem w przedmiotowej opinii sądowo-lekarskiej mogą być one różne, a mianowicie mogą to być przyczyny anatomiczne (korzeń zęba tkwiący w zatoce szczękowej lub w pobliżu jej ściany) albo przyczyny jatrogenne (usuwanie zęba w sposób nieostrożny bądź przy pomocy niewłaściwych narzędzi) oraz może to być spowodowane przewlekłym procesem zapalnym (ziarniak okołowierzchołkowy, torbiel korzeniowa). W omawianym przypadku nie udała się ustalić, która to był z przyczyn, a w szczególności czy było to efektem niewłaściwego postępowania lekarza (...). Dlatego nie było podstaw do przyjęcia, że w trakcie tegoż zabiegu postępowała ona nieprawidłowo. Jeżeli chodzi jednak o przyczyny wystąpienia zapalenia lewej zatoki szczękowej, to w tym zakresie wykazano w toku postępowania z bardzo dużym prawdopodobieństwem, że doszło do tego wskutek zbyt późnego zamknięcia połączenia ustno-zatokowego.

W opinii sądowo-lekarska sporządzonej przez (...) Medyczny w Ł. wskazano bowiem, że zaraz po ekstrakcji zęba 25 spożywane przez powódkę pokarmy i płyny wydostawały się przez lewy przewód nosowy, a dostawanie się obcych ciał do światła zatoki szczękowej i niepodjęcie natychmiast leczenia może w krótkim czasie doprowadzić do rozwinięcia stanu zapalnego zatoki szczękowej. Dlatego też podkreślono w niej, że istnieje bardzo wyraźny związek zarówno przyczynowo-skutkowy, jak i czasowy pomiędzy rozpoznaną chorobą a najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym, którym były ciała obce dostające się do światła lewej zatoki szczękowej przez połączenie ustno-zatokowe. Co istotne wykazano w tej opinii, że inną przyczyną tego zapalenia, ale mniej prawdopodobną w tych okolicznościach, było wystąpienie u powódki zapalenie ozębnej zęba 25 spowodowane zmianami chorobowymi miazgi zęba. Z tych przyczyn należało uznać, że zapalenie lewej zatoki szczękowej było efektem zbyt późnego zamknięcia połączenia ustno-zatokowego, gdyż zostało to uprawdopodobnione w bardzo dużym stopniu, a brak jest innej alternatywnej i przekonywującej przyczyny powstania tego schorzenia.

W świetle tych rozważań należało więc przyjąć, że istnieje adekwatny związek przyczynowy pomiędzy błędem w sztuce lekarskiej jakiego dopuściła się lekarz (...)polegającym za zaniechaniu wykonania próby Valsalvy i w efekcie zbyt późnym wykryciu połączenia ustno-zatokowego, a wystąpieniem u powódki zapalenia lewej zatoki szczękowej. Należy przy tym podkreślić, że gdyby natychmiast rozpoznano u powódki połączenie ustno-zatokowe i prawidłowo zaopatrzono je, wówczas nie doszłoby do jego przekształcenia w przetokę ustno-zatokową oraz zapalenia lewej zatoki szczękowej. W takiej natomiast sytuacji dolegliwości bólowe odczuwane przez powódkę byłby znacznie mniejsze i trwałyby krócej, a powódka nie musiałaby przechodził zabiegu operacyjnego lewej zatoki szczękowej i dwóch zabiegów odświeżenia brzegów rany. Między więc tym błędem lekarskim a tymi zdarzenia także istnieje normalny związek przyczynowy.

Oznacza to, że za wszystkie wymienione konsekwencje powstania połączenia ustno-zatokowego ponosi odpowiedzialność cywilną stomatolog A. J.. Tym samym, zgodnie z przedstawionymi powyżej rozważaniami, odpowiada za nie również pozwana Spółka jako jej ubezpieczyciel w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy i lekarzy dentystów.

W niniejszej sprawie Sąd w pierwszym rzędzie zwrócił uwagę na fakt, że u powódki w wyniku przedmiotowego błędu lekarskiego doszło do przekształcenia połączenia ustno-zatokowego w przetokę ustno-zatokową i wystąpienia u niej zapalenie lewek zatoki szczękowej, które to schorzenia były poważne i nader uciążliwe. Były przy tym z nimi związane intensywne dolegliwości bólowe utrzymujące się ponad dwa miesiące i wymagające stosowania środków przeciwbólowych. Co istotne powódka przez około dwa tygodnie musiała odczuwać poważny dyskomfort w czasie spożywania posiłków i płynów, gdyż wydostawały się one na zewnątrz przez lewy przewód nosowy. Następnie musiała stosować miękką dietę przez okres ponad jednego miesiąca, co także znacznie ograniczało jej komfort życiowy. Borykała się także w tym czasie z opuchlizną twarzy. Nie uszło uwadze Sądu, że powódka przez dwa tygodnie co drugi dzień musiał jeździć do W. na płukanie jamy ustnej. Należy także zauważyć, że przez okres trzech dni powódka była hospitalizowana w (...) Szpitalu (...) we W. Klinice (...), gdzie przeszła zabieg operacyjny, w trakcie którego wycięto przetokę ustno-zatokową w okolicach zęba 25 i wykonano plastykę miejscową oraz usunięto stan zapalny, a także wycięto fragment błony śluzowej i ośmiomilimetrowy fragment kości szczęki w celu ich zbadania. Dodatkowo Sąd wziął pod uwagę, że po operacji dwukrotnie stwierdzono, że w przypadku powódki zatoka się nie zamknęła, a w związku z tym dwukrotnie wykonywano zabieg odświeżenia brzegów rany i ponownie ją zszywano. Zanim więc zatoka uległa zamknięciu upłynął jeden miesiąc od dnia wykonania zabiegu operacyjnego. Skład orzekający wziął także pod uwagę, że przez ten okres powódka była znacznie ograniczona w życiu codziennym, albowiem musiała stosować krople do nosa, środki przeciwbólowe i miękką dietę oraz wykonywać zimne okłady, a także wzmożyć higienę jamy ustnej. Co istotne w okresie leczenie powódka musiała kilkanaście razy dojeżdżać do W. na zabiegi, konsultacje i kontrole. Miał również na względzie, że powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim ponad miesiąc, a po tym zdarzeniu stała się smutna, bardziej nerwowa i wrażliwa oraz częściej kłóciła się z mężem.

W tych okolicznościach, charakter i bardzo duża uciążliwość odczuwanych dolegliwości oraz znaczne ograniczenia życia codziennego powódki przez okres leczenia, a także brak trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu i pozytywna prognoza na przyszłość świadczą o średnim natężeniu doznanej przez nią krzywdy, co uzasadnia przyznanie jej zadośćuczynienia w kwocie 12 000 zł i oddalenie powództwa w pozostałym zakresie. Wyrok Sądu Rejonowego w Dzierżoniowie - I Wydział Cywilny z dnia 17 grudnia 2013 r. I C 175/11

W przypadku jakichkolwiek pytań bądź wątpliwości w zakresie błędu medycznego lekarza albo szpitala, odszkodowania czy zadośćuczynienia pozostajemy do Państwa dyspozycji.

Z wyrazami szacunku.

Dodaj komentarz